Валерий Зукин, вице-президент Украинской Ассоциации Репродуктивной Медицины, член Правления Ассоциации частных медицинских учреждений Украины

 

Что  меня сподвигло на выбор этой темы? Прежде всего, одно из последних заседаний Ассоциации частных медицинских учреждений Украины. Эта организация существует уже несколько лет и пытается защищать интересы частных медицинских учреждений Украины. И еще  пытается коммуницировать с государственной системой. Основной лейтмотив нашей последней встречи - почему наше государство никак не поймёт, что способствовать развитию частного здравоохранения ему выгодно? И как это донести до тех, кто принимает ответственные решения в кабинетах власти? Мы далеко не идеалисты, прекрасно понимаем ситуацию в стране и что такое социальная ответственность власти. При этом мы не идеализируем наших коллег по "частному медицинскому цеху" и видим роль государства больше в "разумном контроле" за медицинской отраслью, чем в мелочном регулировании.

С другой стороны, у меня недавно состоялась встреча с представителями "реального бизнеса" . Когда они узнали о сроках окупаемости крупных медицинских проектов (а это явно не до 5 лет, как ожидали мои собеседники), то они были явно разочарованы. У них возник естественный вопрос - а кто вкладывается в долгосрочные медицинские проекты? Я бы хотел, чтобы этот вопрос возник у представителей государственного управления и попутно чтобы у "государственных мужей" возник ещё один вопрос- а какая польза государству от частных инвестиций в медицину? Давайте попробуем представить, что этот вопрос мне задали. Попытаюсь на него максимально объективно ответить.

КАК ОБЪЕКТИВНО ОТВЕТИТЬ НА ПОСТАВЛЕННЫЙ ВОПРОС?

Для максимально всестороннего анализа проблемы я предлагаю использовать инструмент SWOT анализа.

Коротко об этом инструменте. При решении больших и многогранных проблем, к коим, несомненно, относится и поставленная, анализируются отдельно сильные стороны (Strengths) и слабые (Weaknesses), возможности  (Opportunities) и угрозы (Threats). При всех достоинствах и недостатках этого интегративного метода анализа, лучшего я не знаю. Сразу хочу обратить внимание, что я предлагаю провести этот анализ с позиций государства.

SWOT-анализ имеет одну особенность – сильные и слабые стороны являются субъективными, т.е. определяются самостоятельно объектом анализа. А государство вправе само выбирать правила игры. Возможности и угрозы относятся к внешним факторам, на которые "игрок" сам повлиять не может и зависим от внешнего воздействия. При всей условности подобного разделения, оно позволяет более точно смоделировать возможные варианты решений проблемы и последствия этих решений.

ДАВАЙТЕ ПОФАНТАЗИРУЕМ.

Итак, государство принимает решение всячески способствовать развитию частного здравоохранения Украины. Что оно может сделать?

1. Создать льготную кредитную линию для инвестиций в здравоохранение.
2. Гарантировать оплату части медицинских услуг с возможностью доплаты до фактической стоимости услуг. По этому поводу мною  написана отдельная статья.
3. Создать план мероприятий по уменьшению "теневого" рынка здравоохранения (обратите внимание – не "ЛИКВИДАЦИЮ", что нереально, а "УМЕНЬШЕНИЕ". То, что он есть, ни для кого не секрет. Его объемы сопоставимы с финансированием государства. Об этом известно всем. Так, об этом неоднократно упоминает бывший заместитель министра здравоохранения Украины Павел Ковтонюк.
4. Максимально упростить введение в эксплуатацию строящихся лечебных учреждений.
5. Просто уважительно относиться к тем, кто вложил деньги в украинскую медицину. Поверьте мне, работающему в частной медицине почти 30 лет, что это "долгие" и "рисковые" инвестиции. В других бизнесах возврат инвестиций осуществляется гораздо быстрее и "уважение" государства хоть как-то компенсирует риски, нервы и вложенные средства, которые в конце концов направлены на благое дело.

Обратите внимание – государству не понадобится при этом подходе тратить дополнительно НИ КОПЕЙКИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ДЕНЕГ, что немаловажно.

Итак, представим себе, что государство предприняло все меры, чтобы способствовать развитию частного здравоохранения в Украине и притоку частных инвестиций в медицину. Что произойдет? Какие последствия нас ожидают?

STRENGTHS – сильные стороны.

Прежде всего, появится куча желающих инвестировать в медицинские проекты, и это логично. То, что наша медицина нуждается в инвестициях, не вызывает ни у кого сомнений. Какие рычаги способствуют инвестициям?

1. Стабильность бизнеса. В этом плане медицина - явно выигрышное решение.

2.Его прибыльность. Медицина здесь не настолько привлекательна, но учитывая стабильность этот недостаток нивелируется.

3. Предсказуемость бизнеса и возможность планирования.

Оплата хотя бы части стоимости медицинских услуг создает определенный базовый уровень оплат, уменьшает риски инвестиций. И государство концентрируется на своей основной функции – финансирование медицины и контроль за эффективностью этого финансирования. В принципе, надо пытаться создать такую систему, при которой даже олигарху "районного масштаба" будет выгодно инвестировать свои деньги в районную больницу и при этом чувствовать себя причастным к решению социальных проблем. Эффективность государственного управления инвестициями в медицину ярко демонстрирует судьба многострадального нового корпуса Охматдета. Начатое, если не ошибаюсь, в 2011 году строительство пережило нескольких президентов, еще большее количество премьер-министров и министров здравоохранения, но так и не закончилось. Мне неизвестна общая сумма государственных инвестиций, вложенных в этот объект. Я думаю, что она вообще никому неизвестна.

Я давно занимаюсь больничным строительством. Так получилось, что принимал участие в строительстве и реконструкции многих объектов. По моим оценкам, Охматдет можно было построить за 150-180 миллионов долларов. Максимальная стоимость объекта такого уровня - 3000 долларов за квадратный метр, вместе с оборудованием. Сколько было потрачено и сколько ещё надо потратить - не знаю. И мне кажется, никто этого не знает.

А теперь представьте: некой частной структуре государство предлагает построить Охматдет за собственные деньги. При этом государство гарантирует оплату медицинских услуг по реальным тарифам. Любая нормальная бизнес-структура посчитает "в столбик" и если можно обеспечить возврат инвестиций хотя бы за 10-12 лет, желающие найдутся.

У государства остаются 2 функции: своевременная оплата и контроль качества медицинской помощи.

Но это пока фантазия, а лучше сказать - утопия. Увеличение доли частного сектора - это несомненный удар по теневому сектору государственного здравоохранения. То, что тень существует, не будет оспаривать никто - даже самый ярый сторонник участия государства в медицинской помощи населению. Объём тени в медицине, по оценкам авторитетных экспертов (к сожалению, не имею возможности на них сослаться, информация озвучена на условиях конфиденциальности) составляет в 2020 году 90 млрд. гривен(!!!). Власть прекрасно понимает, что это плохо, но понимает также, что благодаря этой "тени" украинская медицина хоть как-то существует.

WEAKNESSES (слабые стороны).

В жизни все уравновешено. Предложенный мною подход имеет и слабые стороны. Это необходимо сразу предусмотреть, чтобы "смягчить" возможные негативные последствия. Прежде всего, это последствия политические.

Все изменилось в нашей жизни за последние 30 лет. Никого не смущает, что уже нет в Украине государственных магазинов, предприятий службы быта, даже гиганты индустрии (Криворожсталь, Азовсталь, список можно продлить до бесконечности) давно перешли в частные руки. Но медицина стоит незыблемо, как скифская баба и последнее напоминание "счастливого советского прошлого". Естественно, какие-то изменения в организации медицинской помощи болезненно будут восприняты населением Украины. Медицина - это социально крайне чувствительная область. Народ не должен воспринимать изменения, как желание государства переложить на его хрупкие плечи непомерные затраты на здравоохранение. Кроме этого, вся медицина не может уйти в "частный" сектор. Психиатрия, инфекции, забота о людях преклонного возраста, онкология должны оставаться полностью или частично в ведении государства. Более того, неминуемое увеличение доли частного рынка в медицинской помощи населению требует совершенно новых инструментов контроля качества медицинской помощи. Это крайне сложная проблема для медицины всего мира, и здесь надо отдать должное министру здравоохранения Украины Виктору Ляшко, который поднял вопрос о создании независимого государственного органа по контролю за качеством медицинской  помощи.

Бизнес есть бизнес, и без контроля качества медицинской помощи ее уровень неминуемо скатится до угрожающего дна.

Меня всегда удивляли сентенции некоторых авторов реформы здравоохранения о всемогуществе конкуренции. Что бы мне не говорили, самый главный инструмент конкуренции - только цена. И что бы не говорили мне о качестве медицинской помощи - пациент не может ее оценить. Когда врачи становятся пациентами, они сами наступают на эти грабли, лично проверено.

За счёт чего можно уменьшить цену на медицинскую помощь? Самая главная статья расхода - заработная плата. Следующая - амортизация оборудования. Далее идут расходные материалы (медикаменты, катетеры и т.д.), меры безопасности (оборудование для неотложных ситуаций, банк крови, стерилизация и дезинфекция, запас неотложных медикаментов и т.д.). Ну и на последнем месте - сервисная составляющая (палата, питание, оборудование регистратуры и зон ожидания, сервисная часть компьютеризации).

Представьте себе, Вы вложили деньги в медицину. Что Вы хотите? По крайней мере, их быстрее вернуть. Жесткое дыхание конкуренции заставляет Вас этим заниматься, поэтому Вы будете искать "дешевый" и соответственно неквалифицированный персонал, не будете вкладывать деньги в его обучение. Будете выбирать самое дешевое и соответственно самое некачественное (как правило) и ненадежное оборудование. Будете выбирать самые дешевые и некачественные расходные материалы. На сервисе экономить опасно - пациент сразу разберётся, это ему понятно. Поэтому и появляются, как грибы после дождя, медицинские центры с посредственными врачами, работающие на устаревшем оборудовании, использующие некачественные расходники, обращающиеся к пациенту не с традиционным вопросом для медицины первым вопросом "на что жалуетесь?", а с соответствующим духу времени "чего изволите?".

В этой ситуации мощная, бескомпромиссная служба оценки качества медицинской помощи была бы как нельзя кстати. Самая главная проблема - одинаковые требования по качеству медицинской помощи для государственных и частных медицинских учреждений. Я с трудом себе представляю закрытие государственного лечебного учреждения в силу невыполнения требований по качеству оказания медицинской помощи. А для частного лечебного учреждения эта угроза вполне реальна. Государство должно быть кровно заинтересовано в единстве требований к лечебным учреждениям не на словах, а на деле. Это пойдёт на пользу прежде всего всей украинской медицине.

OPPORTUNITIES (возможности)

Ставка на развитие частной медицины в первую очередь неминуемо отразится на повышении уровня всей медицинской отрасли Украины. Будет развиваться "медицинский туризм" (этой теме посвящена моя отдельная статья, не хочу повторяться). Если наконец будет разрешён механизм доплаты за медицинскую помощь свыше тарифов НСЗУ, качественная медицинская помощь станет доступнее. С таким трудом выученные молодые медицинские кадры будут востребованы у себя на родине, а не в "зарубежных пристанях". За счёт налогов медицина начнёт не только требовать деньги из государственной казны, но и пополнять бюджет. И государство сможет сконцентрироваться на помощи действительно бедным и неимущим.

Я не могу понять, почему холецистэктомия для бизнесмена должна быть проведена в госбольнице официально бесплатно и все его затраты составят "теневой" гонорар хирургу и символическая оплата в сомнительный с точки зрения существующего законодательства благотворительный фонд. Я не пойму, почему бизнес-вумен на таких же условиях рожает в палате-люкс государственного роддома. Причем эта палата отремонтирована за наши налоги, а перед выборами какой-то политик демонстрирует свою заботу об охране материнства и детства перед камерами и журналистами. А может пусть они заплатят? Официально, с налогами, а деньги пойдут на лечение бабушки после инсульта. Зайдите когда-нибудь в неврологическое отделение обычной городской больницы - это не для слабонервных… Ну и реальные цифры на оказание медицинской помощи неминуемо будут способствовать развитию добровольного медицинского страхования. Но это уже отдельная тема.

THREATS (риски).

Чем рискует государство, если даст "зелёный свет" частному здравоохранению? Прежде всего, это риски политические, связанные с такой деликатной областью, как медицина. Искусство политика - как обеспечить медицинской помощью тех, кто не в состоянии заплатить и обязать платить тех, кто может. Естественно, будет массивная критика и к ней надо быть готовыми. Наверное, поэтому все политические силы с момента обретения Украиной независимости сохранили в незыблемости, как реликт советской эпохи, якобы "бесплатное" здравоохранение. Его уже фактически уже нет, а мы пытаемся изобразить "красивую мину при плохой игре".

Мои познания в политическом PR все-таки заставляют думать, что народ в состоянии оценить правду.

Правда заключается в следующем: Украина - не самая богатая страна, мы можем обеспечить медицинской помощью самые незащищенные слои населения, мы можем ЧАСТИЧНО оплатить отдельные виды медицинской помощи всем гражданам Украины. На большее у страны денег нет.

Не сразу, без восторга, с популистскими и левацкими лозунгами - но поймут.

Мощное сопротивление будет со стороны врачей и медсестёр госбольниц. Особенно это касается маленьких городков, райцентров - где и "тени" маловато, и заработать в частном секторе негде. Вот откуда должна была бы начинаться приватизация лечебных учреждений. Но даже страшно произносить это слово - приватизация. Оно настолько скомпрометировано, что воспринимается, как синоним криминального поступка, по крайней мере, у нас, в Украине. А начинать по-хорошему ее надо было бы именно там - искать инвестора, обеспечить ему поступление из НСЗУ, местного бюджета, от населения, привлечь Добровольное Медицинское Страхование.

Вместо резюме. Что должно, по моему мнению, сделать государство в отношении частной медицины?

1. Рассматривать частный сектор здравоохранения КАК НЕОТЪЕМЛЕМУЮ ЧАСТЬ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
2. Обеспечить "равные правила игры" для государственного и частного сектора здравоохранения. Кстати, в неоднократно обсуждаемой 49 статье Конституции Украины написано не только о бесплатной медицине в государственных и коммунальных учреждениях здравоохранения. Там же написано и о том, что государство поддерживает все медицинские учреждения, независимо от формы собственности.
3. Государство сосредотачивается на финансировании здравоохранения и контроле качества медицинской помощи.
4. Краеугольными камнями успеха дальнейшего хода реформы является уменьшение (именно уменьшение, а не полная ликвидация, давайте будем реалистами) теневого сектора в государственном здравоохранении и введение механизма доплат к тарифам НСЗУ. Если кто-то в них (тарифы НСЗУ) укладывается, у него будет несомненное преимущество в конкурентной борьбе за пациента. Здесь надо больше рассчитывать на "мудрость рынка", чем на мудрость регулятивных механизмов.
5. Медицина - важнейшая часть социальной политики государства. Для создания мощной медицины, которой Украина могла бы гордиться, необходимы только СМЕЛОСТЬ И МУДРОСТЬ.

 

PS. Посмотрел "свежую" публикацию. Государство выделяет 300 млн. гривен для создания 4-х лабораторий по диагностике орфанных (модное слово, читай "наследственных" заболеваний).

Остаются вопросы:

1. Почему именно 4 лаборатории?

2. Какой ежегодный бюджет будет нужен для функционирования этих лабораторий (реагенты, зарплата и т.д.)?

3.Почему бы не объявить тендер на создание одной такой лаборатории за счет частных инвестиций (Синево, Дила, Медлаб и т.д.), а эти 300 млн. гривен оплачивать за исследования?

Вопросы пока остаются не отвеченными… Но если есть вопросы, то есть и ответы?