Эксклюзивное интервью агентству "Интерфакс-Украина" замминистра здравоохранения Украины Ирины Микичак

(Подается на языке оригинала)

 

- В чому ви бачите проблеми другого етапу медреформи і які шляхи їх вирішення?

- Насправді медична реформа вимагає комплексного підходу. Вона має включати в себе багато компонентів: реформу медицини, реформу вищої школи, тобто медичних університетів, реформу освіти, безперервного навчання лікарів, зміни до підходів при влаштуванні на роботу, тобто прозорий механізм інтернатури і, відповідно, вже зміни принципів фінансування, критеріїв якості, стандартів, галузевих стандартів надання медичної допомоги. Те, що відбувається сьогодні в Україні та відбувалось у 2018 та 2019 роках, - це зміни принципів фінансування первинної медичної допомоги, а з першого квітня 2020 року ми розпочали змінювати фінансування вторинної та третинної, тобто спеціалізованої та високоспеціалізованої, медичної допомоги.

З 1 квітня ми розпочали фінансування закладів медичної допомоги (комунальні, некомерційні підприємства) за новими принципами. Ми, відповідно до закону України, відійшли від фінансування за державною субвенцією, коли система фінансувалася з розрахунку на одного мешканця. Зараз через універсального закупівельника - Національну службу здоров'я України (НСЗУ) лікарні контрактуються на визначені пакети медичних послуг і за цими пакетами отримують фінансування на надану медичну допомогу. Є 27 таких пакетів. Ми очікували, що за Програмою медичних гарантій більшість лікарень отримає краще фінансування за проведену роботу, за пролікованих пацієнтів. А що означає проведена робота і краща ситуація? Це коли пацієнти отримують медикаменти, повністю забезпечується їхнє лікування, вони не несуть в лікарню ліки, додаткові матеріали і водночас медичний персонал мав би отримати значно кращу заробітну плату. Не новина, що заробітна плата, яка сьогодні є у медичних працівників - від молодшого персоналу і до найвищих категорій, є мізерною і не відповідає гідному рівню оплати праці.

Втім, є значна частина медичних закладів, яких понад 300, які отримали критичне недофінансування. Ці заклади знаходяться фактично на межі закриття, тому що вони змушені приводити до свого мізерного бюджету кількість працівників, зменшувати обсяги допомоги, не можуть закупити медикаменти. Вони однозначно не можуть надати безкоштовної медичної допомоги та мають звільняти медичних працівників. Є частина закладів охорони здоров'я, які отримують краще фінансування на 30-50-100% більше від свого минулорічного бюджету. Але ж ми з вами добре знаємо, що минулорічний бюджет кожної лікарні покривав принаймні 50% від реальної потреби.

Якщо порівнювати будь-яку нашу лікарню - найбільш успішну, найкраще профінансовану - з лікарнею середньостатистичної європейської країни, то ми дуже добре можемо зрозуміти, як наша медицина фінансується і наскільки куций цей бюджет, який ми сьогодні маємо на охорону здоров'я…

Тобто маючи вже бюджет стартово дефіцитний, лікарні отримали трошки більше фінансування, і це дає їм можливість утриматися на рівні заробітної плати минулого року. В деяких лікарнях змогли дещо підвищити заробітну плату порівняно з минулим роком, забезпечити на певному рівні медикаментозне лікування. Але це не означає, що лікарні отримали такий бюджет, який дає їм можливість розвиватися. Тобто це фактично бюджет “проїдання”. Така ситуація не влаштовує міністерство.

Анонсуючи реформу міністерства охорони здоров'я, ми взяли на себе зобов'язання гарантувати мешканцям України певний обсяг безкоштовної медичної допомоги, а медичним працівникам - заробітної плати. НСЗУ зараз звертається до пацієнтів з тим, щоб вони скаржились, коли вони не мають медикаментів, прекрасно розуміючи, що той пакет, який НСЗУ підписало з лікарнями, не дає можливості забезпечити лікування повноцінно. І тому МОЗ провело аналіз ситуації буквально в розрізі областей, в розрізі лікувальних закладів, напрямків надання медичної допомоги. Ми визначили великі проблемні пласти - це є психіатрична допомога, фтизіатрична допомога, госпіталі інвалідів війн, категорії учасників АТО, афганців, чорнобильців. Тобто це наші громадяни, які мали б мати захист, зокрема й гарантоване лікування, навіть вище стандарту, який держава могла б надати. В зоні недофінансування опинилися також дитячі лікарні. Є багато клінік, які виконують унікальну функцію, але вони взагалі опинилися поза будь-яким бюджетом: наприклад, медико-генетичні центри, спеціалізовані диспансери і низка інших.

МОЗ працює над тим, щоби виправити ситуацію. Ми сформували такий антикризовий пакет, який виносимо на розгляд Уряду з тим, щоб дофінансувати ті заклади охорони здоров'я, які опинилися в цій критичній зоні.

 

- Які напрями будуть визначатися пріоритетними для системи охорони здоров'я? Як вони будуть підтримуватися?

- Пріоритетними будуть визначатися ті напрямки, які найбільше впливають на тривалість життя громадян України. Це серцево-судинна патологія, онкологічна патологія, здоров'я матерів та дітей. Тому МОЗ працює над тим, щоби підвищити фінансування медичної допомоги пацієнтам з інфарктами та інсультами. Смертність від цієї патології займає левову частку в структурі смертності серед населення України.

Ми також підготували пропозиції щодо збільшення пакету фінансування екстреної медичної допомоги. Вже маючи сформований бюджет 2020 року достатньо важко, тим паче в період пандемії, отримати додатковий фінансовий ресурс, щоб суттєво збільшити ці речі вже цього року. Тому ми вважаємо значним недопрацюванням МОЗ попередньої каденції та НСЗУ те, що вони не змогли налагодити ефективну комунікацію з депутатським корпусом, щоби реально мати бюджет, як це і було передбачено законом про державні фінансові гарантії в охороні здоров'я.

Знову ж таки, для нас є пріоритетом соціальний захист медпрацівників: це і збільшення заробітної плати, і забезпечення засобами захисту, і відповідальність держави за життя та збереження здоров'я медичних працівників чи то при подоланні пандемії, чи то під час роботи у медицині загалом. Ми ж розуміємо, що медики - це така категорія працівників, яка знаходиться в зоні особливого професійного ризику. Відомі непоодинокі випадки втрати здоров'я і життя медиків під час ДТП, при виконанні службових обов'язків в лікарнях, ризики захворювання гепатитом, СНІД. Є різні ситуації. Є категорії медиків, які мають отримувати професійні надбавки за складність, особливість та специфіку праці: фтизіатрія, психіатрія. Є категорії медиків, які мають отримувати доплати за роботу в гірських умовах або сільській місцевості. І таких критеріїв чимало. Це все не передбачалося Програмою медичних гарантій.

Всі ці речі ми вважаємо вкрай важливими для перегляду Програми медичних гарантій, для формування бюджетної декларації на 2021 рік.

 

- НСЗУ презентувала свої пропозиції щодо розвитку Програми медичних гарантій (ПМГ) на 2021 рік. Бюджетна резолюція, зокрема, передбачає розвиток протитуберкульозної служби, створення мобільної психіатричної бригади, реабілітації тощо. Чи буде МОЗ підтримувати ці пропозиції? Яке бачення МОЗ щодо розвитку ПМГ?

- Ми ведемо постійну дискусію з НСЗУ щодо проблемних речей, які є в ПМГ. І знову ж таки, є багато аргументів, які не сприймаються МОЗом, стосовно навіть інколи примітивності встановлення тарифної політики. Ми не отримали від НСЗУ обґрунтування багатьох речей у формуванні тарифної політики. Але ми продовжуємо працювати з тими працівниками НСЗУ, які здатні продукувати якісний продукт.

МОЗ наразі опрацьовує бюджетну декларацію, запропоновану НСЗУ, але не факт, що все з закладених в ній намірів буде реалізовано. В бюджеті 2021 року МОЗ має значно ширше бачення змін в системі охорони здоров’я, а в пропозиціях НСЗУ воно дуже точкове. Якщо ми говоримо, наприклад, про психіатричну допомогу, то проблеми психіатричної служби точно не вирішуються тільки мобільними психіатричними бригадами. Це достатньо дискутабельна річ, тому що є певна нормативна база, яка регламентує роботу психіатричної служби в Україні. Є певні проблеми, які потрібно вирішувати спільно з Мінсоцполітики, оскільки є велика кількість пацієнтів з розладами психічного здоров’я, які не повинні лежати в стаціонарі. Але ми не повинні просто взяти і виписати їх. За нашим баченням ПМГ, таким пацієнтам вистачить лікуватися не більше 20 днів. Тому суспільство, Мінсоцполітики, МОЗ мають напрацювати механізми, щоб громада сприймала людей з розладами психічного здоров’я, щоб сімейний лікар мав достатню компетенцію вести пацієнта з такими розладами, щоб принаймні в районних центрах у нас були центри психічного здоров’я, які б допомагали цьому пацієнту, центри психотерапії, сімейного консультування. Зараз такої мережі немає.

Наразі ми працюємо з проектом Швейцарської агенції розвитку психічного здоров’я в Україні. Це довготривалий проект, який дасть можливість імплементувати кращі європейські практики психіатричної допомоги в Україні. Останні три роки я достатньо активно займалася проблемами реформування психіатричної допомоги в Львівській області і мушу сказати, що це точно непростий шлях. Це достатньо складний контингент і медичного персоналу, який звик до певних традицій, до певних стереотипних підходів лікування, тож насамперед потрібно працювати з ним, тому що персонал в більшості не хоче йти на зміни і дуже опирається реформам. Втім я розумію цих людей, бо вони повинні мати можливість перевчитися, переорієнтуватися, перейти частково працювати із психіатричних стаціонарів в пансіонати для людей похилого віку, в медико-соціальні центри, адже багато хто з тих, хто лікується в психіатричних лікарнях, втратили зв’язки з родиною, у них нікого більше немає. Це складна комплексна проблема. Однак той тариф, який закладений на психіатричну допомогу сьогодні, не витримує жодної критики. Навіть ті лікарні, які підписали контракти з НСЗУ, не можуть пролікувати пацієнта за цю суму. З іншого боку, не зроблено нічого для реформування психіатричної служби і зменшення потужності стаціонарів.

 

- Зараз МОЗ ініціює підвищення заробітної плати усім лікарям, незважаючи на діяльність лікарні по контракту с НСЗУ. З яких джерел буде здійснюватися це підвищення, чи воно погоджено з Мінфіном?

- МОЗ є центральним органом виконавчої влади, воно жодних своїх рішень не приймає без погодження з Міністерством фінансів. Охорона здоров’я надзвичайно залежить від спроможності економіки держави. Принцип, що за пацієнтом йдуть гроші, не повною мірою спрацьовує в лікарні за Програмою медичних гарантій, бо в законодавстві чітко написано: капітаційна ставка. Це певна сума за пацієнта, не зважаючи на те, чи він отримав якісну допомогу. Лікар первинки отримує значно вищу заробітну плату, ніж лікар спеціалізованої медичної допомоги, стаціонару, реанімації, екстреної та паліативної допомоги. Чому? Тому що в нього є тисяча чи дві тисячі пацієнтів за декларацією, але жодних критеріїв якості до сьогодні не напрацьовано.

Ми продовжуємо ту роботу, яка була започаткована спільно з міжнародними проектами, зокрема USAID. Мені прикро чути, що ми нищимо реформу. Я вважаю, що я є учасником реформи -  я зі своїми колегами доклали дуже багато зусиль для того, щоб зробити реформу, зокрема первинки, починаючи з 90-х років, коли у нас в Львівській області був перший сімейний лікар, перша амбулаторія сімейної медицини. Тоді ми вже писали навчальні програми для лікарів сімейної медицини. Це був пілотний проект і була постанова Кабінету міністрів щодо експерименту. Тобто я ще можу поділитися досвідом з тими, хто тільки в 2017 році почав говорити про реформу первинки. Не можна нікому монополізувати право на реформу - кожен у свій час доклався до неї: хтось більше, хтось менше, хтось краще, хтось гірше. Але мають бути запроваджені критерії якості. І ми їх будемо запроваджувати, щоб лікар, який працює якісно, отримував значно вищу заробітну плату.

 

- Як це реалізувати на рівні стаціонарів?

- На стаціонарному рівні все дуже складно. Лікар в спеціалізованій поліклініці отримує за свою консультацію всього 49 гривень, за комп'ютерну томографію теж лише 49 гривень, за ехокардіографію серця – теж стільки ж. Тобто тут зовсім немає підходу "хто краще - хто гірше". Навпаки, там, де є візуалізація та інструментальні дослідження, на які ідуть великі видатки, котрі нічим не покриваються, точно виходить "зрівнялівка". Я не хочу дискутувати, чому це так зроблено. Треба виправляти ситуацію. Одна справа - це робота лікаря-консультанта, яка дуже низько оплачується, інша - коли включається багато складових консультативної допомоги.

Сьогодні за принципом розподілу коштів за ПМГ гроші прийшли в один кошик в лікарню за пацієнтом, і ці фінанси розподіляються на підставі колективного договору в межах лікарні. Але є багато нарікань, що тут немає певних справедливих і прозорих підходів. Міністерство відпрацьовує такий механізм, щоб були певні критерії, індикатори, нормативи, які б регулювали, від чого відштовхуватися, щоб були стимули, бо мають бути критерії ефективності.

Всі без винятку погоджуються з тим, що заробітна плата медичних працівників на сьогодні не витримує жодної критики. Фактично сама держава поставила їх у такі умови, що вони змушені шукати додатковий заробіток. Хтось цей додатковий заробіток знаходить, працюючи на 3-4 роботах, де днює і ночує на роботі, але є категорія працівників, що шукає заробіток в неформальних стосунках з пацієнтами.

Ми маємо думати про те, що таким підходом знецінюємо роботу медичного працівника. Я з величезною повагою ставлюся до всіх професій і вважаю, що всі повинні мати належну оцінку роботи, але ми є останні в таблиці заробітних плат в державі. Ми повинні враховувати, що люди, молодь йдуть з професії, їдуть за кордон. Ми втрачаємо дійсно золотий кадровий ресурс.

Сьогодні є велика проблема зміни поколінь в медицині. Молодь закінчує інститут і не може знайти собі роботу. При цьому люди старшого віку, які працюють, мають великий досвід в медицині, працюють і не йдуть на заслужений відпочинок, бо при такому пенсійному забезпеченні, яке є сьогодні, вони не виживуть, тому намагаються працювати навіть тоді, коли вже не мають особливо сили працювати.

Президент України запевнив і міністра, і нашу медичну спільноту, що заробітна плата медика буде точно підвищуватися. На жаль, ми не зможемо підвищити її в 10, 20 чи 100 разів, як хотілося б. Однак перший, принаймні - відчутний, крок має бути зроблено вже цього року. Бо я не пам’ятаю за всю свою 30-річну професійну діяльність, щоб медикам підвищували заробітну плату більше ніж на 20 чи 50 гривень. Якщо сьогодні мінімальна заробітна плата складає 4700 грн, то посадовий оклад молодшого медичного працівника - 2900-3500 грн. Лікар після закінчення інституту отримує 4700 грн, лікар-хірург з категорією - 5300-5500. Навіть для того, щоб до мінімальної зарплати медпрацівник отримував ще щось, лікарні встановлюють якісь доплати, надбавки. Так бути далі не може.

- Як МОЗ співпрацюватиме з підрозділами місцевої влади?

- Функцією МОЗу є реалізація державної політики загалом в країні. Без взаємодії з обласними підрозділами, які відповідають на регіональному рівні за впровадження державної політики в сфері охорони здоров’я, не можна сподіватися загалом на успіх в охороні здоров’я. Я як людина, яка практично все своє професійне життя пропрацювала у цій сфері, починаючи із сільської дільниці і завершуючи посадою директора департаменту, завжди болісно реагувала на ті моменти, коли ми не мали повноцінної комунікації з МОЗом.

Останні роки комунікація була така, що всі проблемні питання вирішувалися на місцях, власники самі мали приймати рішення, утримувати лікарню чи ні. Це для нас було незрозумілим, тому що власне департаменти охорони здоров'я (ДОЗ) і є провайдерами політики й реформи вже на територіях. Утім, є створені НСЗУ регіональні департаменти, міжрегіональні департаменти - їх п’ять в Україні. Однак, на жаль, нормативно чітко не виписано, які повноваження є в НСЗУ, а яка відповідальність залишається за територіальними департаментами. Тому наша команда з перших днів роботи відновлює повноцінну комунікацію. Ми переходимо від практики спілкування з департаментами раз на рік до фактично щоденного і постійного - як оперативного, так і більш системного. Епідемія нам трохи перешкоджає, проте ми вже маємо відпрацьований формат телемостів, скайп-нарад, телеконференцій. Крім цього, виїзди в область дають можливість повноцінно поспілкуватися і налагодити комунікацію не лише з керівниками департаментів, а й закладів охорони здоров'я, безпосередньо з лікарями. Ми широко комунікуємо, використовуючи різноманітні групи в соціальних мережах, тому що є багато таких можливостей, є багато спільних речей. Я особисто на своєму рівні, а міністр і заступники на своєму - ми спілкувались, брали участь у різноманітних навчальних програмах. Ми маємо певні плани щодо розширення цієї комунікації для більш активної взаємодії з урядовими та пацієнтськими організаціями, щоб більш оперативно реагувати. Щоби розвинути цю роботу, активно працюємо з міжнародними партнерами.

 

- Як працюватиме система доступу науковців та викладачів медвузів до лікування пацієнтів? У чому була проблема? Чи будуть науковці зобов’язані мати офіційне працевлаштування у клініках? Як оплачуватимуться такі консультації?

- Так, це складна проблема, і вона виникла через те, що у процесі підготовки законодавства, яке стосується Програми державних медичних гарантій, свідомо чи несвідомо, професорсько-викладацький склад, науково-педагогічні працівники фактично лишилися поза межами правового поля - у законодавстві про охорону здоров’я не визначено, що вони є учасниками лікувального процесу. Тому науково-педагогічний персонал не може бути залучений до лікування інакше, ніж за умови перебування у трудових відносинах із закладами охорони здоров’я. Тут питання юридичного плану, юридичної відповідальності, хто є практикуючим лікарем. Тобто, перед нами зараз гостро постав цілий комплекс питань. Звісно, є напруга. Безумовно, що науково-педагогічні працівники, навчаючи студентів, мусять мати доступ до пацієнта. Я переконана у тому, що студент, який прийшов одразу після університету на кафедру викладачем, не маючи власного професійного досвіду, не зможе фахово навчити студента бути лікарем. На жаль, у нас на кафедрах є багато молодих викладачів без фахового лікарського досвіду, тому важливо, щоби той, хто навчає студентів лікарському фаху, сам ним володів.

- Чому виникла така проблема?

- Ця проблема виникла тому, що при реалізації Програми медичних гарантій створювалися медичні інформаційні системи, де має вестися в електронному вигляді уся документація. Іншими словами, якщо ти надаєш медичну допомогу, ти маєш бути зареєстрований в цій медичній системі. Зараз за програмним забезпеченням, створеним за технічним завданням НСЗУ, викладач медвузу, який не перебуває у трудових відносинах з комунальними чи комерційними підприємствами, визначається як неідентифікована особа, тобто він не може вести медичну документацію, не має цифрового електронного підпису. Фактично він визначається як людина з вулиці, що прийшла в лікарню і чогось хоче від пацієнта. Тому виникає складна юридична проблема щодо участі науково-педагогічних працівників у лікувальному процесі: як з огляду підготовки студентів і огляду на безперервну професійну післядипломну освіту і розвитку професії лікаря, так і з огляду на те, що викладачі проводять величезний обсяг експертної роботи, консультують практикуючих лікарів, аналізують медичну документацію, беруть участь в консиліумах – тобто, це є єдине ціле. В обласних лікарнях і в спеціалізованих це вкрай важливо. Ще гострішою проблема стане тоді, коли процес змін розпочнеться в закладах високоспеціалізованої допомоги, наприклад рівня Академії медичних наук, вузькоспеціалізованих центрів, підпорядкованих МОЗу, тому що там практично всі працівники є науковими працівниками.

Ми дуже плідно попрацювали останні два місяці з нашими колегами з Верховної Ради з профільного комітету і напрацювали проект закону, який був прийнятий. Ним передбачені зміни і до закону про освіту, тому що лікар-інтерн, до речі, також не трактувався як учасник лікувального процесу, і це була ще одна серйозна проблема. Загалом сьогодні в правовому полі є ціла низка правових колізій, тож треба приводити все це до тями.

Наприклад, є певні науковці, у яких абсолютно не зацікавлені лікарні, оскільки рівень їхньої компетентності не настільки високий, щоб лікарні були зацікавлені. Тому треба визнавати чесно, що університетам треба дуже багато працювати над вихованням потужних кадрів. Якби ми відправили на тестування викладачів зараз, не факт, що вони пройшли б тестування самі. Тому ми налаштовані розпочати процес реформування медичної освіти. Якщо у нас медуніверситети будуть працювати за сучасними, ефективними, практичними, пацієнтоорієнтованими медичними програмами і будуть розвиватися як автономні заклади, створюючи свої навчальні програми, будуть конкурувати своїми програмами, тоді студент обиратиме університет не через те, що той знаходиться за 2 км від дому, а обиратиме той виш, який дає кращу освіту.

-  Як буде розвиватися реформування медичної освіти?

- Реформа медичної освіти дуже актуальна. За неї ще ніхто не брався - були лише якісь намагання дещо запровадити у післядипломній освіті. Не до кінця цей механізм наразі зрозумілий і прийнятний. Є питання щодо програми, кадрового наповнення, університетських клінік, лікарень, статусу клінічних баз, контрактування, конкурсів, зміни поколінь. Є інтеграція в європейську освіту, престижність і пацієнтоорієнтованість нашої освіти.

У медицині вкрай важливо, щоб студенти не тільки здавали тести і проходили теоретичний матеріал. В медицині вкрай важливо, щоб студент працював під опікою наставника, досвідченого викладача і лікаря водночас. І вкрай важливо, щоб він опанував практичні навички. Не може бути, щоб випускник медичного вузу не мав у своєму багажі, з яким він виходить, практичних навиків. Та на жаль, у нас так складається, що після закінчення університету студент іде в інтернатуру і тільки там починає опановувати якісь практичні навички. Проте навіть програма навчання в інтернатурі не дає ще можливості хірургу після її завершення оперувати самостійно, а акушеру-гінекологу - самостійно приймати пологи. У нас є дуже багато питань до нашої вищої освіти, і це, напевно, найважливіше в реформі охорони здоров’я.

 

- Коли в Україні будуть запроваджувати індивідуальні ліцензії? Що для цього робиться?

- Насправді для цього треба провести складну роботу, тому що треба змінювати закони. Ми вже працюємо над цією бюрократичною складовою. Мені, коли я працювала в області, завжди хотілося якнайшвидше запровадити індивідуальні ліцензії, адже вони могли б бути найкращим стимулом зростання відповідальності лікаря перед пацієнтом. Сьогодні, якщо є проблема з наданням допомоги, ми зазвичай не лише не можемо притягнути лікаря до відповідальності, а й навіть привести його до тями. Догани не діють, бо для лікаря нічого не міняється, а от ризик втратити індивідуальну ліцензію на право надавати медичну допомогу якраз міг би вплинути дуже оперативно. До того ж, індивідуальна ліцензія могла б сприяти створенню власного медичного бізнесу - це можливість вивести з тіні нашу платну медицину, якої дуже багато в країні.

З іншого боку, індивідуальна ліцензія – це можливість стимулювати фаховий розвиток медиків. Ми розпочали роботу із запровадження індивідуального ліцензування, напрацювали дорожню карту, визначили, що потрібно змінювати в законодавстві. Це складний шлях, проте я думаю, що упродовж найближчих півроку ми вийдемо на відповідні зміни.

 

- Чи продовжуватиметься розпочата у 2016-2017рр програма створення мережі реперфузійних центрів для лікування інфарктів?

- Ця програма працює і продовжуватиметься. Знову ж таки, на ситуацію вплинув коронавірус, дав свій ефект, тому що наразі закупівлі мали би проводитися за передбаченими субвенціями. Ми працюємо над формуванням мережі приймально-діагностичних відділень (Emergency Room) в опорних лікарнях і до пакету обладнання, переліку обладнання, що буде закуповуватися за цією програмою, вносяться також позиції, які забезпечують роботу реперфузійних центрів.