Интервью с главой парламентского комитета по здоровью нации, медуслугам и медстрахованию Михаилом Радуцким.

 

Михаил Борисович, какие изменения планируют внести в реформу? Планируется ли изменение законодательства, в частности, в закон о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения о государственных финансовых гарантиях, так называемый "закон о медреформе"?

Изменения в закон о финансовых гарантиях, которые меняли бы принцип реформы, никто вносить не намерен. Речь идет об изменениях в расчетах стоимости пакетов медицинских услуг, которые государство оплачивает медицинским учреждениям. Позиция президента – не останавливать реформу, а решить комплекс проблем, возникших на старте, чтобы не допустить увольнений десятков тысяч медиков.

Как пересмотр реформы будет проводиться чисто организационно? Вы сказали, что пакеты будут пересчитываться и постепенно вводиться. Когда и что будет вводиться по обновленным тарифам?

Министр уже озвучил, что сейчас финансирование за слугу будет происходить по четырем пакетам – COVID-19, экстренка, инфаркт и инсульт. Эти пакеты никто сегодня не переносит на следующий год и не останавливает их оплату. В целом, как известно, НСЗУ разработала 27 пакетов, но вводиться они будут постепенно, по мере готовности и корректного пересчета. Как только будут пересчитаны все 27 пакетов, мы полностью уйдем от исторического финансирования.

Это будет поквартально, помесячно, раз в году?

Министр взял на пакеты по COVID-19, экстренке, инфаркту и инсульту 10 дней. Но они более или менее готовы. Следующие пакеты тоже будут делать быстро. Сейчас это сделать проще, потому, что у НСЗУ уже есть опыт, как это делать. Думаю, подсчет пакетов по реальной стоимости завершится до конца года. И с 2021 года система должна полноценно заработать.

Но для этого необходимо, чтобы к 2021 году на медицину выделялось не менее 6% ВВП, о чем говорил и президент. Тогда медпомощь будет качественной, не будет обмана ни пациента, ни врачей. Тогда врачи будут понимать, что в каждом пакете заложен их процент за качественную работу, и они будут буквально гоняться за пациентами.

Кстати, не стоит забывать еще об одном важном моменте. В программе президента записано внедрение страховой модели медицины. Но без проведения реформы не может быть никакой страховой модели! Я понимаю, что, если завтра примут закон о медицинском страховании, он не заработает, потому что без реформы финансирования системы здравоохранения медицинское страхование не может работать. Страховая не может платить по историческому бюджету, она может платить только за услугу. И мы к этому рано или поздно обязательно придем.

Предполагаются ли изменения в закон о бюджете?

Поскольку мы выступили с инициативой повысить всем медицинским работникам зарплаты до 50%, и на это необходимо выделить более 11 млрд грн, изменения в бюджет нужны. Когда реформа прошла на "первичке", медики реально ощутили ее преимущества, и сегодня никто не говорит, что реформа – это плохо. Все потому, что "первичка" была правильно посчитана. И там был очень правильный принцип кнута и пряника: выполнил требования – получил деньги. А на "вторичке" у нас получился в основном кнут, и больше денег медики в большинстве своем не увидели. Вот почему министр и президент заявили, что будет повышена зарплата. Президент дал команду Кабмину срочно найти эти 11 млрд грн на повышение зарплаты врачам и финансирование экстренной медицинской помощи.

Чем вызваны допущенные на старте ошибки?

Давайте вспомним о том, что у нас законодательно закреплена цифра в 5% от ВВП на финансирование медицинских услуг. В реальности еще меньше – 2,9%. Ни в одной стране не реформировали без денег! В Польше выделяется 6% от ВВП, и этот показатель постоянно повышается, в Болгарии… А у нас в законе о медреформе было написано 5% ВВП, но и это не выполнялось. Для того, чтобы реформа заработала, нужно было как минимум 200 млрд грн, а выделили 113 млрд грн. Кроме Украины, больше нет страны, где на здравоохранение идет 2,9% ВВП, потому что за такие деньги сложно что-то качественное сделать в медицине.

А НСЗУ была вынуждена считать тариф на услуги, исходя из принципа, чтобы денег по чуть-чуть хватило на всех. И получили проблему, когда стоимость амбулаторного пакета - 49 грн за пациента, а выезд бригады экстренной медицинской помощи – 75 грн. В результате пришли к тому, что, с одной стороны, врачей не хватает, с другой – 50 тысяч медиков нужно уволить, потому, что не хватает средств на их зарплату, переподготовку и переквалификацию.

А почему так посчитали? Спешили сделать все и сразу?

Изначально я говорил, и это было предметом дискуссии с НСЗУ: не стоит сразу вводить 27 пакетов медпомощи, сделайте и внедрите 10, но адекватно посчитанных, тогда не будет проблем. Принцип "деньги за пациентом" никто не отменяет, но ни один пакет не будет больше пересчитываться эволюционным методом, когда вместо реальной стоимости услуги НСЗУ базируется на необходимости вписаться в некую общую сумму затрат на этот вид услуг. Я понимаю НСЗУ: они посчитали по той задаче, которую им поставили. Поэтому необходимо переформулировать задачу: посчитать, исходя из реальной рыночной стоимости. И они это сделают. И.о. главы НСЗУ Оксана Мовчан профессионал и боец, который умеет считать.

Тарифы на медуслуги будут рассчитываться только на основании протоколов лечения и стандарта качества. Как это протокол будет называться - национальным или международным - не столь уж принципиально. Это будет протокол, утвержденный Минздравом, и по нему должен быть рассчитан пакет.

Еще один важный аспект: при запуске второго этапа реформы не была учтена специфика работы целых отраслей медицины. Например, нельзя инфекционную больницу финансировать, исходя из оплаты за оказанную медуслугу, потому, что эпидемии не происходят постоянно, большую часть времени больницы не загружены. И при этом они должны быть готовы принять и оказать качественную помощь пациентам, если эпидемическая ситуация ухудшается. И очень хорошо, что в свое время Виктор Ляшко (заместитель министра здравоохранения, главный санитарный врач - ИФ) с Зоряной Скалецкой (экс-министр здравоохранения) предложили вариант платить инфекционным больницам не только за услугу, но еще и за готовность. Такой подход позволил нам не потерять наши инфекционные больницы как раз в период распространения эпидемии. Но были упущены и не посчитаны туберкулезные диспансеры.

Какие еще пакеты были посчитаны некорректно?

Пакет по экстренной медицинской помощи был посчитан очень некорректно, ведь "рентабельность" скорой очень зависит от плотности населения. Если в Киеве тариф может покрывать реальные расходы, так как в столице большая плотность населения, то, например, для региона, где плотность населения не столь высока, это станет катастрофой. Президент дал министру здравоохранения поручение, чтобы они вместе с НСЗУ пересчитали этот пакет.

В течении 10 дней будут пересчитаны также пакеты по инфаркту и инсульту, уже на основе утвержденных протоколов. Проблема в том, что в их тариф заложили стоимость одного стента, тогда как при инфаркте, как правило, ставится минимум два-три стента. То есть пакет не покрывает всех затрат, и пациентам пришлось бы самим доплачивать. Чтобы этого не было, пакет будет пересчитан.

Что с родами?

Роды как раз посчитали корректно, даже частники поначалу сказали, что их эта цена устраивает. Но все забыли одну вещь: хорошо посчитаны физиологические роды, а что делать, если кесарево сечение или осложнения? Этих денег уже точно не хватит, а ведь сегодня есть сотни центров, куда попадают люди не с физиологическими родами, а с осложнениями. Поэтому пакеты с родовспоможением тоже будут пересчитывать.

Пока "рабочими" остаются четыре пакета по COVID-19, экстренка, инфаркт и инсульт уже сегодня продолжают оплачиваться за услугу. Но поэтапно к ним будут присоединятся и другие. Как только НСЗУ вместе с Минздравом объявляет, что пакет правильно посчитан, он будет вводиться. Только теперь все расчёты будут согласно протоколам и стандартам качества, а не эволюционным методом в зависимости от наличия денег. Это очень важно.

Не возникнут ли перекосы: допустим, неправильно посчитали гепатит, а из-за этого отменят финансирование инфарктов?

Никто никогда не говорил, что мы что-то отменяем. Там, где пакеты посчитаны неверно, будет действовать финансирование на уровне не ниже, чем в 2019 году.

Главврач Национального института рака Андрей Безносенко написал эмоциональный пост об отмене реформы, мол, "как теперь объяснить пациентам, что у нас заберут деньги?" Для таких опасений есть основания?

Институт рака в Киеве как раз пример того, что реформа стимулирует тех, кто работает эффективно и профессионально. Но давайте вспомним, например, онкоцентр в Житомирской области, который не сможет выжить в новых условиях. Мы не имеем права оставить целую область без онкологической помощи только потому, что у них нет такого потока пациентов, как в Киеве. Именно поэтому берется пауза для правильного перерасчета пакетов.

Главный врач БСМП (Больница скорой медицинской помощи в Киеве – ИФ) Александр Ткаченко всегда поддерживал реформу, но получилось так, что БСМП сейчас фактически не может принимать пациентов с инсультом, потому что в стандарте НСЗУ написано, что для работы с инсультом нужно наличие реабилитационного логопеда. А где в БСП взять логопеда для инсульта? И что делать, если БСП не будет принимать пациентов с инсультом?

У Института рака заберут деньги и отдадут их Житомирскому центру?

То, что им уже заплатили, назад не заберут.

Если им дали, допустим, за апрель, за май уже не дадут?

За май они получат не меньше, чем за май 2019 года. Это временная мера, которая будет до пересчета стоимости пакетов. Сегодня только 91 больница подписала договоры по инфарктам и 141 – по инсультам, они будут и завтра и послезавтра жить на оплату за услугу... Речь не идет о том, чтобы отменять реформу, это принципиально. Это говорил президент, и говорю я, и говорит министр. Реформа не останавливается. Есть цель сохранить во что бы то ни стало все плюсы реформы и срочно исправить минусы. Минусы — это психиатрия, противотуберкулезная помощь, патанатомия.

А что с патанатомией?

Согласно действующему закону, с 1 апреля мы не можем им платить просто из бюджета. Мы должны платить за услугу, а услуги паталогоанатомии нет, поэтому из госбюджета мы им заплатить не можем. Перекинуть это на местные бюджеты не получается, они из-за карантина не получают налоговые поступления, к тому же им еще нужно заниматься проблемой COVID-19. А как медицина может без патанатомов существовать? Я даже не говорю об умерших, - хотя бы гистологические исследования нужны, а это тоже патанатомия.

А что будет с противотуберкулезной службой?

Ее однозначно нужно реформировать, она сегодня неподъемная и нерабочая. Но реформировать правильно. Тот же Степанов в бытность главой Одесской области видел, как противотуберкулезную службу реформировала Одесса. Именно там и, пожалуй, в Житомире – две образцовые противотуберкулезные службы. Замминистр Елена Теряева как раз этой реформой занималась в Одессе, будучи начальником облздрава, а потом руководителем регионального подразделения НСЗУ. Она точно не антиреформатор, но даже она заявляет, что в результате реформы услуга по лечению туберкулеза получилась 36 тыс. грн, а в НСЗУ посчитали 14 тыс. грн. Это огромная разница. Туберкулезную службу нужно приводить в порядок: перепрофилировать детские противотуберкулезные санатории как пережиток Советского союза, и при этом думать об эффективном лечении больных с открытой формой туберкулеза. Но даже приведя в порядок противотуберкулезную службу, выйти на пакет 14 тыс. грн все равно не получится.

Поговорим о переквалификации медиков. Кто должен этим заниматься медиков?

НСЗУ с Минздравом. И нам в будущем не уйти от вопроса переквалификации. У нас есть больницы, которые не загружены, и медработники, которые бы намного более эффективно работали на других направлениях. Но любая реорганизация должна учитывать принцип равного доступа к медуслуге. Есть в Украине регионы, где за полтора часа доехать до больницы невозможно из-за качества дорог. Нельзя подходить формально и ликвидировать больницы только потому, что у них мало пациентов. Нужно объективно подойти к расчёту количества и специализации койко-мест в этих больницах.

COVID-19 привлек внимание к этой проблеме?

Конечно. И пакет медуслуг по COVID-19, который приняли в апреле, уже рассчитан по всем правилам, к нему нет ни одного замечания, потому, что в него вошли и затраты медучреждения, и 300% надбавки зарплаты медикам.

Когда в Минздраве были Супрун, Ковтонюк, а в НСЗУ Петренко, они часто поясняли журналистам, что прекрасно понимают, что медуслуги стоят дороже, но поскольку финансирование ограничено, тарифы посчитаны, исходя из наличия средств. Можно просто добавить 11 млрд на зарплаты медикам, но вопрос, где их взять, откуда забрать?

Денег действительно не хватает, особенно сейчас, когда значительные суммы выделяются на борьбу с коронавирусом. Но я очень надеюсь на те средства, которые ушли в стабилизационный фонд по COVID-19, - что мы все-таки благополучно пройдем эпидемию и эти деньги будут перенаправлены на нужды медицины.

Судя по риторике министра здравоохранения, во всем виноват второй этап реформы… 

Министр предельно откровенно и жестко говорит о проблемах. И это правильно. Потому что если сейчас четко не объяснить, что и почему мы делаем, мы породим вражду, недоверие и разочарование. Я езжу по стране, вижу предельное разочарование врачей, которые надеялись на повышенную зарплату, а вместо этого получили еще меньше. Интерны получили меньше санитарок! И чтобы не дискредитировать реформу ни в глазах медицинского сообщества, ни в глазах общества, мы сейчас предельно откровенно говорим об ошибках. Поясняем, что сам подход, принцип реформирования – правильный. Просто реализация хромает. Но мы проводим ревизию финансирования, исправляем ошибки, а реформу никто отменять не собирается.