Вячеслав Черкашин, старший аналитик Института социально-экономической трансформации

 

Сигареты убивают половину своих потребителей, и вряд ли кто-то будет спорить с тем, что государство должно применять эффективные меры, которые снизят потребление сигарет. Многие шаги, направленные на снижение популярности курения в обществе закреплены Конвенцией ВОЗ по борьбе с курением и хорошо известны в Украине – это снижение ценовой доступности сигарет (а значит повышение акциза), запрет всех форм рекламы табачных изделий, запрет на курение в помещениях кафе, ресторанов, офисах, помощь по отказу от курения. Однако есть один аспект, о котором необходимо рассказать подробнее - стратегия снижения вреда от курения.

Понятие "снижение вреда" возникло в научно-медицинском мире для обозначения программ по уменьшению негативных последствий (медицинских, социальных, экономических) употребления наркотиков и сопутствующие этому процессу инфицирования ВИЧ/СПИД и другими инфекциями. Впоследствии словосочетание стало отражать, в более полном смысле, комплексный подход/стратегию, направленную не на запрещение вредного для здоровья человека поведения, а на уменьшение вредных последствий и изменения поведения на более безопасное. В 1974 году британский ученый Майкл Рассел (Michael A.H. Russell) предложил применить стратегию снижения вреда и к курению. Идея получила название "стратегия снижения вреда от табака" (Tobacco_harm_reduction или сокращенно THR), переросшую в глобальную (в общемировом масштабе) инициативу замены курения менее вредными способами потребления никотина.

Более полную картину о сути и важности THR дают следующие аргументы:

• каждый седьмой житель планеты курит и заставить немедленно бросить курить более миллиарда человек – нереально, при этом одобренные на сегодня методы отказа от курения обладают эффективностью далеко не для всех (мировая табачная эпидемия продолжается, забирая более 7 млн жизней в год);
• традиционные меры борьбы (запреты на употребление и рекламу, повышение цен, предупреждения и жуткие картинки на пачках сигарет) не всегда учитывают психологию - курильщики помимо никотиновой имеют еще и поведенческую зависимость от самого ритуала курения, поэтому в качестве средств отказа от курения можно и нужно рассматривать альтернативные и менее безопасные системы доставки никотина;
• существуют весомые международные независимые доказательства того, что более безопасные никотиновые продукты, включая никотиновые пластыри и жвачки, электронные системы доставки никотина (электронные сигареты и системы нагревания табака), бездымные табачные изделия (такие как шведский снюс) явно и значительно безопаснее, чем курение табака (снижение вреда составляет более 50-60%).
• курение смертельно опасно в первую очередь из-за токсичной смеси химических веществ, содержащихся в дыме от сгорания табака и попадающих в легкие курильщика веществ, поэтому переход на менее опасные способы употребления табака, а еще лучше на получение никотина - принесет значительную пользу как курильщикам, так и обществу в целом.

Сегодня THR имеет сторонников в десятках стран мира и постепенно становиться важным элементом системы здравоохранения, направленным на снижение рисков для здоровья отдельных лиц и общества в целом. В Варшаве ежегодно проводится специализированный Глобальный форум по никотину, а с 2018 года публикуется Global State of Tobacco Harm Reduction - отчет, отображающий глобальную, региональную и национальную доступность и использование более безопасных никотиновых продуктов, меры регулирования в отношении этих продуктов, а также потенциал снижения вреда от табака для общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в статье 1 Рамочной конвенции по борьбе против табака признала THR элементом борьбы против табака, обозначая последнюю как "широкий круг стратегий в области поставок, спроса и уменьшения вреда, которые направлены на улучшение здоровья населения посредством ликвидации или уменьшения потребления им табачных изделий, а также воздействия на него табачного дыма".

Практическое применение стратегии уменьшения вреда уже дало положительные результаты в некоторых развитых странах. В Японии продажи сигарет упали на 27% за два года с момента появления альтернативных табачных изделий (феномен массового вытеснения инновационными продуктами традиционных сигарет получил название "японский сценарий"), в Швеции снюс (жевательный табак) сыграл важную роль в снижении смертности от курения до самого низкого уровня в ЕС. В настоящее время в Великобритании электронными сигаретами (вейпом) пользуется 7,1% взрослого населения или 3,6 миллионов людей. Более половины (54,1%) вейперов в прошлом курильщики, а их количество растет из года в год, тогда как доля вейперов, которые курят и электронные, и обычные сигареты (их называют дуалами) в 2019 году снизилась до 39,8%.. Всего лишь 0,8% тех, кто никогда не курил, сегодня курят электронные сигареты (6,1% вейперов).

"Способствуют ли электронные сигареты снижению количества курильщиков?" - именно такой вопрос задают себе эксперты в области здравоохранения по всему миру. Ведущая британская организация по борьбе с курением ASH в своем докладе об использовании электронных сигарет в Великобритании в 2010-2019 гг. отмечает, что по результатам ежегодного исследования распространенность курения среди взрослых в возрасте 18+ снизилась на 5,4 п.п. с 2011 по 2018 гг. В 2011 году курило 19,8% (7,7 млн) взрослых, в 2017 – 14,9% (6,1 млн), а в 2018 (5,9 млн) – 14,4%. В этот период применялся комплексный подход к борьбе с курением, который связан со снижением распространенности курения, что включал запрет на рекламу сигарет, большие графические предупреждения о вреде для здоровья на передней стороне пачки, простая упаковка, увеличение налогов на табачные изделия и минимальный размер пачки. По всей видимости, такому снижению распространенности способствовал целый ряд факторов В то же время "исследование Smoking Toolkit Study (действующее ежемесячное исследование взрослого населения страны) показало четкую связь межу изменениями доли населения, которое бросило курить, и распространенностью электронных сигарет после статистической корректировки на ряд потенциально искажающих факторов. Если взаимосвязь существует, то электронные сигареты стали причиной появления в Великобритании в 2017 году 69930 новых бывших курильщиков. Кроме того, недавние испытания показали, что вейпинг почти в два раза эффективнее, чем никотиновая заместительная терапия в специальных службах, помогал курильщикам бросить курить.

Однако "второй фронт" по борьбе с эпидемией курения нередко встречает ожесточенное неприятие со стороны регуляторных органов, некоторых политиков и медицинских работников, общественных организаций, которые твердо придерживаются исключительно старой политики запрета/воздержания и часто не видят различия между сигаретами и альтернативными менее вредными способами употребления табака. В некоторых юрисдикциях их даже запрещают, не запрещая при этом сигареты, то есть складывается парадоксальная ситуация, когда разрешен смертельно опасный продукт, но ограничивается доступ к менее опасным. И все равно отношение к альтернативным продуктам постепенно меняется с появлением все большего числа доказательств их пониженного риска по сравнению с сигаретами, и власти, и общественность некоторых стран начинают лучше воспринимать такие продукты и то, как они могут повлиять на ситуацию в здравоохранении. США, Великобритания, Италия, Португалия, Новая Зеландия и Болгария уже внесли соответствующие изменения в свои законодательства, предполагающие принятие во внимание новых научных данных.

На нормативном уровне внедрение стратегии снижения вреда от табака реализуется в том числе через формирование различного подхода к разным табачным продуктам (сигаретам, электронным сигаретам, электрическим системам нагревания табака etc) с точки зрения регулирования и налогообложения, потому что они значительно отличаются друг от друга с точки зрения профиля риска.

Украина также не избежала тектонических изменений профильного законодательства. В 2017 году в рамках выполнения норм Договора с ЕС, предусматривающего среди прочего обязательства по гармонизации ставок акцизов на табачные изделия, Законом № 2245-VIII от 07.12.2017 года был закреплен поэтапный график повышения ставок акцизного налога на табачные изделия до 2025 года (ежегодное 20-процентное увеличение специфических ставок и минимального налогового обязательства с табачных изделий до уровня эквивалентного 90 евро за 1000 штук), также с 01.01.2025 года вступит в действие общеевропейское требование относительно размера доли акциза в средневзвешенной розничной цене продажи сигарет - как минимум 60%. Кроме этого, с 1 января 2021 в Украине введен акцизный налог на "жидкости, используемые в электронных сигаретах" с лицензированием деятельности по их производству, оптовой и розничной торговле, а также проведена унификация ставок налога на сигареты и табачные изделия для электрического нагрева (Закон 446-IX от 16.01.2020 года). Последний шаг не вписывается в идеологию THR (курильщики будут продолжать курить смертельно опасные сигареты по причине того, что они дешевле, либо, в случае своей приверженности новым неклассическим табачным продуктам, перейдут на контрафактные или контрабандные альтернативы) и депутатский корпус, не откладывая проблему в долгий ящик, уже пытается вернуть дифференцированный подход к табачной продукции в зависимости от степени риска для здоровья людей. Несколько дней назад, при доработке законопроекта №4278, принятого парламентом 27 января 2021 года в первом чтении - депутатами подана правка 55 о более взвешенном (размер специфического акцизного налога в прошлом году вырос в 4,2 раза) поднятии акцизов в 2021-2024 годах на табачные изделия для электрического нагрева (ТВЭН), что позволит менее вредным продуктам составить конкуренцию убивающим потребителя сигаретам. Хотя, стоит отметить, что принятие нормы находится под большой угрозой по причине потенциальных потерь украинского бюджета, который был сверстан с учетом поступления акцизов не только с сигарет, но и с всего и вся, что потребляет курильщик – независимо от степени вреда продукта.

В любом случае, Украине, ступая на путь применения THR как эффективного элемента всеобъемлющей стратегии борьбы против табака, крайне важно не упускать из виду главную цель усилий - прекращение эпидемии курения (ВОЗ признает, что к 2025 году в мире будет столько же курильщиков, сколько их сейчас), не допуская необдуманно жестких запретов (или регуляций) и чрезмерного налогового давления, препятствующих доступу к более безопасным и потенциально спасающим жизнь продуктам.