И.о. директора КНП "Киевский городской клинический онкоцентр" Александр Клюсов накануне Всемирного дня борьбы с онкозаболеваниями в интервью агентству "Интерфакс-Украина" рассказал о первом годе работы одной из крупнейших онкоклиник Украины в условиях реформы, совпавшей с эпидемией COVID-19, о химиотерапии в амбулаторных условиях, о паллиативной помощи и нюансах медицинского туризма.

Автор: Анна Левченко

- Минувший 2020-й был первым годом, когда Киевский городской онкоцентр работал по контракту с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ) в рамках Программы медицинских гарантий (ПМГ). Как вы оцениваете этот опыт? Реформа получилась?

- Это настоящая реформа. Это то, о чем многократно говорили и на что многократно замахивались, но сворачивали. И наконец, процессы реально начались. Система не просто трансформируется - это просто новая система. Пока оценивать рано, но та система, которая существовала раньше, стала невозможной. Нынешняя реформа - это не ноу-хау. По этому принципу работает весь цивилизованный мир. Это - новый хозяйственный механизм, совершенно другие экономические условия, информатизация и электронный документооборот, соответственно, абсолютно новая организация лечебного процесса. Начиная с того, что мы определились в дефинициях, разграничены понятия "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Сегодня мы говорим о медицинской услуге. Возможно, стало немного меньше милосердия и стало больше прагматичности. Пришлось наводить порядок в финансах, протоколах, подходах... Как ни странно, но в итоге пришлось выстраивать нормальное человеческое общение и полностью искоренять хамское отношение к пациентам. Еще раз повторяю: реформа имеет еще целый ряд недостатков, особенно в условиях недофинансирования и нехватки ресурсов. Но мы стали ответственнее.

- Ваша клиника сейчас получает больше денег, чем раньше, до реформы?

- В целом мы получили больше финансирования, хотя это далеко не то финансирование, которое необходимо. Сейчас мы зарабатываем деньги, во всяком случае, учимся их зарабатывать. Ведь мы получаем финансирование согласно количеству пролеченных больных и оказания медицинских услуг. На сегодняшний день главное - не количество, а качество (В 2020 году в Киевском онкоцентре центре пролечено 32,798 тыс. пациентов, проведено 6,431 тысю оперативных вмешательств, 3286 больным проведена лучевая терапия, проведено 22,786 тыс. курсов химиотерапии 5,288 тыс. пациентам. Заключен контракт по ПМГ с НСЗУ по 11 пакетам более чем на 211,9 млн грн и дополнительно контракт на "переходное финансирование" почти на 11 млн грн. - ИФ).

- Поток пациентов к вам вырос?

- В целом увеличился, хотя сложно сравнивать. Ведь почти весь 2020 год пришлось работать в условиях COVID-19. Но даже в этих условиях мы, в отличие от многих больниц, не останавливали работу ни на один день. Нас сразу с началом эпидемии, согласно постановлению Кабмина, отнесли в категории "неотложной медпомощи". Поэтому даже в самый жесткий локдаун мы работали и принимали больных. Пациенты добирались к нам с трудностями, ведь транспорт тоже не всегда работал, но все равно приезжали. Мы старались очень бережно относиться к ним. И к нашим медикам. Благодаря грамотным противоэпидемическим мерам удалось не допустить массовых вспышек заболевания на COVID-19 в онкоцентре. Конечно, сейчас я не могу назвать ни одного отделения, где бы не было заболевших, причем как среди врачей, так и среди младшего и среднего персонала. Медики, увы, периодически болеют.

- Приходилось слышать мнение, что онкологические пациенты, которые, например, проходят лучевую терапию или химиотерапию, оказались гораздо устойчивее к COVID-19, чем ожидалось. По вашим наблюдениям, так ли это?

- Вы знаете, в онкологии много неизведанного. Мы действительно видели примеры мобилизации иммунной системы, когда человек борется с раком. Не всегда эта борьба успешна, но иммунитет пациента постоянно напряжен. Пока нет статистики о заболеваемости COVID-19 среди онкопациентов, но есть наблюдения, которые подтверждают, что эти пациенты действительно более устойчивы к коронавирусу, чем можно было ожидать. Нужны серьезные исследования и наблюдения, чтобы сделать квалифицированный вывод.

- Вы тестируете на COVID-19 ваших пациентов?

- Все поступающие в онкоцентр пациенты сдают ПЦР, ИФА-тесты для выявления острой фазы заболевания. Таким образом мы предотвращаем проникновение вируса в наше учреждение. Кому-то из больных пришлось откладывать лечение из-за COVID-19, но практически все они выздоровели от COVID-19 и вернулись для лечения своей онкологии.

Было несколько больных, заболевших COVID-19 в нашей клинике, но они заразились от тех, кто их навещал. Нескольких пациентов мы переводили в инфекционные больницы, еще некоторых выписали на самоизоляцию под наблюдение семейного доктора.

Не могу сказать, что COVID-19 – это приговор для онкологических пациентов. И опять-таки, нет данных о том, что они переносят COVID-19 легче или тяжелее других.

- Вы сейчас тестируете только пациентов или сотрудников также?

- Мы тестируем как пациентов, так и сотрудников. У сотрудников мы определяем иммуноглобулин М, G. Эти тесты, кстати, показывают, что много бессимптомных и легких форм. Мы также видим, что во многих случаях у человека негативный ПЦР, но потом появляется иммуноглобулин G, который говорит о том, что человек переболел.

- Как вы организовали тестирование на COVID-19 в вашей клинике?

- С начала эпидемии мы провели более 20 тыс. ИФА-тестов. Проводим тестирование на базе собственной иммунологической лаборатории, не привлекая мощности городских лабораторных центров. У нас есть оборудование, а в 2021 году планируем купить еще один новый аппарат. Мы проводим именно ИФА-тесты, ПЦР - это более сложная технология.

- Давайте вернемся к работе клиники в рамках ПМГ через НСЗУ. Насколько удачен этот механизм?

- Мы работаем в рамках неотложной помощи онкологическим больным. У нас в рамках ПМГ работает 11 пакетов. В принципе, наш бюджет позволяет нам и зарплату повысить, и даже направлять какие-то ресурсы на развитие. За последние годы у нас "просели фонды". Долгое время мы находились в состоянии латания дыр. Но на сегодняшний день мы уже с позитивом смотрим вперед, есть финансовый план на 2021 год, планируем капитальные ремонты. В первую очередь, хотим привести в порядок входные группы, лестницы, туалеты, гардеробы. Важный проект, который сейчас реализуется, - ремонт в двух отделениях химиотерапии, У нас будут отделения химиотерапии с койками дневного пребывания.

- Химиотерапия на дневном стационаре?

- Сейчас такой тренд – максимально все виды медпомощи перевести на амбулаторный формат, на дневной стационар. Это позволяет освободить коечный фонд, создать новые отделения. Дискуссия о преимуществах химиотерапии на дневном стационаре давно закончилась, с этим согласились все. Сейчас даже фармацевтическая промышленность направлена на то, чтобы отпускать как можно больше амбулаторных лекарственных форм. Это безопасные, эффективные, доступные в применении препараты, не требующие специальных условий и оборудования. Те же таблетки, которые пациент может пить дома и жить при этом привычной жизнью. Безусловно, препараты должны приниматься под наблюдением, под обязательным контролем специалистов химиотерапии. Не семейных врачей, а именно врачей химиотерапии. Мы не собираемся передавать химиотерапию на уровень поликлиники, мы создаем такие отделения в специализированных учреждениях.

Сколько сейчас у вас коек в отделениях химиотерапии?

- На сегодня в стационарном отделении химиотерапии 40 коек. Дополнительно будут отделения дневного стационара по 40 коек. Точнее, в дневном стационаре будут не койки - мы закупили специальные кресла. Пациент приехал, ему поставили капельницу с нужным препаратом, он "откапался" и уехал. Так работает весь мир.

Также мы внедряем амбулаторный режим и в радиологии. При некоторых локализациях опухоли пациенты требуют стационарного лечения, например при опухолях мозга, которые нужно вовремя корректировать, или в случаях, когда пациенты обездвижены или у них сложности с передвижением. Тогда эти больные госпитализируются и, действительно, какое-то время находятся в стационаре. Но в целом мировой опыт диктует следующее: 90% онкопациентов должны быть амбулаторными больными, которые приезжают на лечение. Лежать в больнице очень дорого и нецелесообразно.

- Сколько у вас радиологических коек?

- Радиологических коек в дневном стационаре - 90 и 30 стационарных.

- Каковы планы на 2021 год?

- Мы сейчас работаем в условиях нового хозяйственного механизма, всячески к нему адаптируемся, чтобы сохранить коллектив. Мы знаем, сколько нам надо радиологических коек, сколько химиотерапевтических коек, сколько хирургических. Какие отделения нам нужны, например, центр ядерной медицины или маммологический центр, центр женского здоровья. И новую структуру необходимо согласовать с реалиями сегодняшнего дня: наличием заболеваемости, количеством населения, его плотности, наличием оборудования и возможности его модернизировать.

Такова наша реальная задача на 2021 год. Замечу: мы никогда не гнались за койко-днем, не пытались манипулировать со статистикой. Поэтому всегда видели объективную картину и могли адекватно реагировать на реальные вызовы, а не просто восхищаться какому-то супермодному оборудованию.

- Есть ли планы приобрести какое-то суперсовременное оборудование, например, робота Да Винчи?

- Робот Да Винчи — это хорошо, новое ПЭТ/КТ – тоже хорошо. Но только тогда, когда все остальное работает и четко отлажено, когда нет организационных сбоев. Онкология невозможна без новых технологий, проблему рака топорами не решишь. Нужно внедрять новые технологии и в диагностике, и в лечении рака, но сначала нужно выстроить систему, сделать ее работающей и понятной для пациентов.

Если же говорить о новых, инновационных технологиях, то сейчас у нас работают три линейных ускорителя, полностью модернизирован гаммотерапевтический аппарат. Мы даже увеличили за 2020 год количество обследований ПЭТ/КТ. Выполняем абсолютно все виды диагностики, в том числе и радионуклидную. У нас больше всего в Украине пролеченных больных, получивших радиолучевую терапию.

- Действительно ли после COVID-19 нас ожидает всплеск онкозаболеваний из-за того, что люди очень активно и много делают КТ, а это все-таки облучение?

- Не думаю, что мы будем пожинать плоды чрезмерного облучения во время КТ. Скорее всего, проблема в том, что во время эпидемии COVID-19 люди начали часто проходить диагностику, в том числе и КТ, и рентген легких. Во время такой диагностики, к сожалению, находят не только ковидные пневмонии, но и онкологию, которую раньше не видели. Собственно, думаю, мы будем иметь дело с теми образованиями, которые были выявлены, когда люди обследовались, опасаясь COVID-19, но не с теми, которые возникли из-за КТ. Тем более, что КТ выполняется в скрининге ранней диагностики онкологических заболеваний.

- Как сегодня клиника обеспечена лекарственными средствами, препаратами химиотерапии?

- В 2020 году мы по двум госпрограммам фактически были обеспечены препаратами на 90%. Мы обеспечивались химиотерапией первой линии на 100% и отчасти второй линии. Такого, честно говоря, давно не было. Я не новичок, работаю с 1993 года, помню разные времена, но 90% обеспечения потребности не было НИКОГДА.

Кроме того, еще на 136 млн грн препараты нам закупил киевский департамент здравоохранения в рамках программы "Здоровье киевлян". Это таргетные и моноклональные препараты, то есть, те, которые не закупает Минздрав.

- А на сколько потребность закрыта по таргетным препаратам?

- По таргетным препаратам потребность закрыта примерно на 50%.

Конечно, сколько бы ни закупили, все равно таргетной терапии не хватает. Перечень этих препаратов постоянно расширяется, добавляются новые. За развитием этого направления не успевают даже цивилизованные страны. Но то, что их впервые начали покупать за средства бюджета хотя бы на 50-60% потребности, а не 10%, как раньше, это большое достижение. Большое достижение, что к "Герцептину" и "Авастину", которые уже стали обычными, добавляются такие препараты, как "Кейтруда", "Пеметрексед". Эти препараты в современных протоколах применяются при лечении самых грозных заболеваний, которые в принципе больше-то и лечить нечем. Я бы назвал это прорывом в лекарственном обеспечении. Для нас, во всяком случае.

- Не так давно владелец компании "Биофарма" инвестировал собственные средства в стартап по персонализированной медицине. Каковы перспективы персонализированной медицины в Украине, на ваш взгляд?

- Вы знаете, я скажу, что это направление в онкологии не новое. Онкологи вообще в первой шеренге передовой науки. Их жизнь заставляет. Препараты дорогие и, соответственно, они должны быть эффективными. Персонализированный подход заключается в том, что мы обследуем иммунный фенотип опухоли, чтобы выяснить, подходит ли данный препарат к данной опухоли или не подходит. Но мы опять-таки сталкиваемся с тем, что персонализированная медицина должна быть доступна. К сожалению, на сегодня такие обследования стоят очень дорого. Хотя они очень эффективны!

- А вы готовы развивать это направление?

- Онкология всегда была достаточно затратной отраслью, она всегда пугала многих, начиная от простых людей и заканчивая политиками. Почему? Потому что денег на лечение нужно много, а эффект не всегда ожидаемый, к большому сожалению. Но это вовсе не повод не заниматься лечением больных. Люди болеют и им надо помогать. Мы готовы.

- У вас есть отделение паллиативной помощи?

- Да. Мы активно сотрудничаем с лигой "Паллиативно-хосписная помощь", которую уже десять лет возглавляет Василий Михайлович Князевич. Когда-то у нас был единственный хоспис в Украине. Мы в общем-то были образцом для подражания. У нас многие вещи внедрялись первыми. Сейчас это отделение работает, НСЗУ финансирует паллиативный пакет.

- Сколько времени паллиативные койки заняты одним пациентом? Как это все организовано?

- В среднем где-то около десяти дней. Больные с четвертой стадией. Почему мы говорим, что при онкологических стационарах должны быть паллиативные отделения? Потому что паллиативная помощь - это часть специфического лечения в онкологических стационарах. Формирование контингента паллиативных пациентов происходит в онкоклиниках. Паллиативные пациенты - это люди, которым нельзя проводить специальное лечение либо оно неэффективно. Это проблема во всех странах. Когда заканчивать лечение? Когда либо лечить нечем, либо лечение неэффективно. И тогда возникают такие отделения. В них разные пациенты - у одного что-то болит и ему нужно обезболивание, другому трудно дышать, третьему нужен уход. Сейчас это направление получило широкое развитие. Новый импульс получает так называемая "патронажная выездная служба". Это менее затратно, чем паллиативный стационар: к пациентам, которые находятся дома, несколько раз в неделю приезжают выездные бригады, оказывают помощь.

- У вас есть такая выездная служба?

- Да, есть мобильная бригада, которая два раза в неделю, или по необходимости, приезжает к больному. Есть выезд врачебный, есть выезд сестринский. У них свой центр, куда можно позвонить, можно записаться. Наш заведующий паллиативным отделением стоял у истоков, очень грамотный специалист...

- Паллиативная помощь у вас только для онкопациентов?

- Да, только для онкологических пациентов. Наше отделение принимаете таких пациентов из других областей, городов. Мы сейчас можем это делать, так как эта услуга финансируется через НСЗУ.

При этом нужно понимать, что это не хоспис. Мы изначально открывались как хоспис, но затем разделили эти понятия. В паллиативном отделении пациенты не живут годами.

- А хоспис у вас есть?

- Нет, хосписа нет. Наш хоспис трансформировался в отделение паллиативной помощи. Это медицинский аспект. Хосписы решают не только медицинские вопросы, они решают еще и социальные. Но социальные вопросы – не функция медицинского учреждения.

Как вы оцениваете ваше место на рынке медицинского туризма. Ваша клиника может принимать иностранных пациентов?

- Мы очень внимательно присматривались к этому рынку - ездили, смотрели. Мы внимательно изучали тему и поняли: в целом мы можем организовать лечение какому-то одному человеку, но вряд ли получится поставить это дело на поток. Для этого нужно создавать отделения, организовывать группы врачей, обучать их не медицине, а, извините, коммуникативным навыкам. Это и неплохо, и нехорошо - это так есть, их многим вещам не учили. Захотят ли иностранные пациенты ехать к нам? Не знаю. Не думаю, что это ниша, в которой могут работать бюджетные клиники. Скорее – это дело частных медучреждений. Что мы можем предложить медицинским туристам? Линейный ускоритель 2007 года? Да, у нас идут сложные операции, мы берем тяжелых пациентов, но я не думаю, что на данном этапе реформы мы можем удивить зарубежных пациентов.

- Как вы относитесь к историям, когда пациенты после лечения в Украине ехали, например, в Германию перелечивать онкозаболевания?

- Я вам скажу, что девять из десяти потом возвращаются сюда. Перелечивать то, что они натворили по медицинскому туризму. Скажу больше: сейчас к нам приходит "перелечиваться" много пациентов после некоторых украинских больниц, которые ощутили себя великими онкологами. Например, в некоторых районных больницах проводят курсы химиотерапии. У меня возникает вопрос: почему они занимаются химиотерапией в принципе? Возможно, после них и нужно перелечивать. Иногда к нам приходят перелечиваться пациенты, которые лечились в частных клиниках. Всякое было.

- Верите ли вы в то, что в Украину можно вернуть пациентов, которые сейчас уезжают лечиться за рубеж?

- Они не вернутся, потому что у них деньги и есть определенные убеждения. Но тем, кто никуда не уезжает и надеется только на украинских врачей хочу сказать: большой и высококвалифицированный коллектив Киевского онкоцентра всегда готов помочь онкологическим больным. Мы работаем для них - и днем и ночью. И мой совет для все пациентов: что бы ни случилось - никогда не теряйте надежду!