В эксклюзивном интервью агентству "Интерфакс-Украина" директор департамента договорной работы Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) Андрей Виленский рассказал, хватит ли Украине денег для борьбы с COVID-19

Текст: Анна Левченко

- Как рассчитывается сумма договора, по которому медучреждения получают деньги за лечение пациентов с COVID-19?

- Договор по "ковидному" пакету для стационаров имеет две составляющие формулы, по которой рассчитываются деньги. Первая – это когда мы платим за готовность принять пациентов, вторая - по фактически оказанным услугам. Это комбинированная формула, которая учитывает, в том числе, заполненность коек интенсивной терапии в медучреждении, мощность этого учреждения по аппаратам ИВЛ и по количеству команд анестезиологов, а также вклад этого медучреждения в решение проблемы на уровне региона. Допустим, если в регионе 10 больниц и одна больница берет на себя 95% всех пациентов, то учитывается ее большой вклад. Чем он больше, тем больше денег получает больница.

Стационары сейчас жалуются на то, что мы сначала, в первый месяц, дали им больше денег, а потом меньше. Но это потому, что в первый месяц они получили за готовность, но по факту они до максимального своего плана по приему пациентов не дотягивают. Формула предполагает, что сначала они получают деньги за готовность. Деньги, которые они получили за готовность, должны были пойти, в том числе, на укрепление базы лекарственного и материального обеспечения, покупку СИЗ и так далее. Эти деньги также идут и на зарплату.

У них в договоре есть общая и помесячные предельные суммы, которые они могут получить. Но они эти суммы, как правило, не полностью получают, так как не дотягивают до этой суммы по количеству пролеченных пациентов во второй, третий, четвертый и т.д. месяцы. Значительное количество этих больниц, - не все, но многие, - работают с меньшей, чем было рассчитано, нагрузкой. Таким образом, у нас уже заложен изначально резерв. Мы понимали, что это надо было сделать.

- Финансовый резерв?

- Конечно. Точно так же по мобильным бригадам. У нас может быть не более 10 мобильных бригад на 100 тыс. населения области. Не все регионы имеют такое количество, большинство не выбрали этот лимит. Но если у бригады меньше загрузка, то при оплате идут понижающие коэффициенты. По нормативам на каждую мобильную бригаду должно быть 150 заборов (образцов для анализа на COVID-19) в месяц. Чтобы выйти на такую загрузку, нужно напрягаться, но не всегда регионы идут на это. Тем не менее, мы заложили необходимость выплатить эти деньги из расчета полной загрузки. Эти деньги зарезервированы, запланированы, но по факту мы на сегодняшний день экономим, и они переносятся на следующий период. Мы их сможем использовать, если произойдет рост заболеваемости.

- Если, как ожидается, осенью динамика не будет снижаться, а фактор сезонности перестанет сдерживать эпидемию, то хватит ли денег?

- Пока денег хватает, рассчитано до конца года при сценарии, который мы ожидали. Пока мы от него отставали, поэтому есть определенная экономия по средствам.

- Исходя из чего вы считали?

- Мы исходили из анализа опыта распространения COVID-19 и роста заболеваемости в других странах, из динамики у нас, а также из возможностей системы здравоохранения по количеству коек, аппаратов ИВЛ и имеющихся специалистов. Важно было также учесть, что мы не должны обрушить всю сеть оказания медицинской помощи.

Очень важно понимать - то, что мы выделили определенные больницы, позволило развести потоки и сконцентрировать ресурс, в том числе финансовый, в этих больницах. Это и есть один из элементов не только эпидемиологической безопасности. Мы разделили потоки и, таким образом, уменьшили контакт потенциальных больных с большей частью медиков. На первых этапах у нас было процент медиков среди заболевших составлял около 20%, сейчас это менее 10%. Кроме того, задача была в том, чтобы больные с COVID-19 не инфицировали других пациентов, которые идут без COVID-19. Мы стремились обеспечить эпидемиологическую безопасность и для пациентов, которым стационар нужен для лечения других заболеваний, и для медиков.

Именно поэтому мы ратовали за то, чтобы маршрут пациентов на "первичке" предусматривал непосредственное участие семейного врача только там, где это необходимо. Это не исключает его активной роли в построении маршрута пациента с подозрением на коронавирус, наоборот. Мы делали упор на онлайн-консультировании и на мобильной бригаде, которая отбирает материал для тестирования. Доктор минимально непосредственно контактирует с пациентом с подозрением, маршрут определяет и по телефону. Потому что мы должны сохранить семейных врачей, если не будет семейного врача, некому будет правильно строить маршрут пациентов. Такова была логика.

Второй момент - концентрация ресурсов (финансы, оборудование, кадры) позволила более рационально их использовать в интересах пациента.

На этих двух основах – безопасность/разделение потоков и рациональный подход к использованию ресурсов, когда мы их концентрируем, а не размазываем эти деньги по всей стране, и строилась вся концепция.

Плюс сейчас точно можем говорить, что те медучреждения, которые постоянно работают с больными с COVID-19, нарабатывают экспертизу. У них меньше болеют медработники и выше качество ведения этих случаев и медпомощи в целом.

- Много ли переполненных больниц, отведенных для пациентов с COVID-19?

- Например, во Львовской области, когда начался подъем больше месяца назад, одна больница говорила, что она уже заполнена. Это не всегда соответствует истине, если мы смотрим на регион, а не на одну больницу. Больница может быть заполнена при том, что вокруг нее больницы стоят полупустые.

Здесь также речь идет о маршрутах пациентов. Некоторые больницы жаждали получить дополнительные деньги по контрактам за COVID-19 и, скажем так, любыми путями прорывались на этот договор. Но пациентов они брать не хотят и начинают применять разные средства, в том числе субъективного характера, чтобы не принимать этих пациентов. Например, на местном уровне меняются маршруты пациента: к одним везут, к другим не везут. Или, как это было в Черниговской области, местные органы власти начинают принимать решения. Например, в городе Чернигове стоит больница, где из 20 коек заполнено пять, но эта больница подчиняется городу и не берет пациентов из окрестных районов, потому что "мэр так сказал". Это нерационально, это нарушает принцип экстерриториальности оказания помощи пациентам с COVID-19, но это местные особенности, поэтому Минздрав вынужден искать рычаги влияния. Мы это видим и проводим с регионами работу. Мы неоднократно уже и беседовали с ними, проводили встречи, и письма писали. Мы постоянно говорим местным властям: в вашем регионе неравномерно заняты койки, одна больница перегружена, вторая недогружена, пожалуйста, сделайте маршрут пациентов таким образом, чтобы ресурс использовался равномерно.

- Почему так происходит?

- Причины могут быть очень разные. Точно также с мобильными бригадами: в регионе одна бригада делает 400 выездов в месяц, а другая 20. Но медучреждения и местный департамент здравоохранения пишут, мол, дайте нам еще бригады. Мы отказываем: у вас в среднем на количество бригад менее 150 выездов, когда вы будете подходить к этой норме, тогда мы рассмотрим возможность.

Второй момент: если действительно мы видим, что по региону высокая средняя загрузка больниц, например, 75% коек интенсивной терапии заняты. Пока таких случаев немного, до недавнего времени это было по Закарпатью и по Львовской области, когда у них начался подъем. Тогда инициатива по решению ситуации идет с разных сторон: это и местный департамент здравоохранения, это и непосредственно клиники, и Минздрав. Тогда расширяется перечень "ковидных" больниц, добавляются новые больницы. С этими больницами, которые включаются в этот перечень, подписываются контракты, и они начинают получать деньги за этих пациентов. Это и есть как бы включение "второй волны", которая стоит в резерве.

- Так в областях начинают подключать вторую волну или уже третью?

- Вторая, первая волна, третья волна - это вещи больше условные, они жестко не зафиксированы нормативно.

Из первого списка руководителя работ по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, связанной с COVID-19, согласно постановлению правительства, мы законтрактировали 237 больниц. Сейчас с нами заключили договор 253 больницы, т.е. добавилось 16. Но про волны говорить сейчас не совсем корректно. У нас абсолютно разная история по разным регионам. Один регион подал пять больниц в первую волну, другой регион, как Запорожская область, например, подал 19. И невозможно прийти к какому-то стандарту на определенное количество населения, потому, что организация противоэпидемических мероприятий на территории – это, согласно закону о защите населения от инфекционных заболеваний, преимущественно полномочия местной власти.

Поэтому наши инструменты здесь достаточно ограничены. В одном регионе может долго работать первая волна, а в другом регионе первая волна поработала, забрала все ресурсы, и им нужно срочно расширять перечень больниц, хотя пациентов у них может быть меньше. У нас неравномерный резерв первой волны в разных регионах. Когда мы говорим, что мы технических включаем вторую волну, это может говорить не только о том, что у них больше пациентов, чем в среднем по стране, но и о том, что изначально в первую волну они подали меньшее количество больниц. По Закарпатью было мало больниц, сейчас этот список расширили, поэтому это включение второй волны.

- В последнее время статистика показывала увеличение количества госпитализаций. Значит ли это, что заболевание протекает тяжелее, ведь изначально предполагалось, что госпитализируют пациентов только с тяжелым течением?

- Скорее всего, это говорит, в первую очередь, об увеличении количества случаев. С другой стороны, мы понимаем, что у нас меньше пациентов, которые требуют интенсивной терапии, чем в Европе. Возникает вопрос: это потому, что украинцы живут на 10 лет меньше в среднем, чем в странах ЕС, а чем больше возраст, тем больше риск попасть в отделение интенсивной терапии, или потому что у нас больше легких форм госпитализируется?

За четыре месяца мы видели разные модели и трансформацию подходов к этим пациентам. Мы понимаем, что дальше, конечно, будут меньше госпитализировать легкие формы. Во-первых, потому, что семейные врачи становятся более уверены в своих силах и приобретают опыт. Во-вторых, конечно, ресурсы здравоохранения, если они будут работать напряженно, будут регулироваться на уровне региона и маршрутов пациента, когда местные власти и руководители медучреждений будут отсеивать пациентов с легкой степенью течения, которые могут находиться дома в случае перегруженности клиник. Так система будет оптимизировать использование своего ресурса. Есть еще один нюанс - одно дело купить аппараты ИВЛ, а другое дело обеспечить, чтобы на этих аппаратах работали анестезиологи, ведь далеко не всякий врач сможет работать с аппаратом ИВЛ так, чтобы при вирусных пневмониях подобрать оптимальные режимы вентиляции, чтобы искусственная вентиляция не помогла пациенту уйти на тот свет. Мы понимаем, что те больницы, которые никогда интенсивно не работали с ИВЛ, не научатся этому за два месяца. Но грамотный анестезиолог как раз и будет использовать все возможности для того, чтобы пациент не попал на ИВЛ.

Мы постоянно анализируем ситуацию, чтобы найти закономерности, чтобы сдерживать нагрузку на систему здравоохранения, которая сегодня эту нагрузку выдерживает. Мы видим локальные региональные подъемы заболеваемости. Скорее всего, так оно и будет продолжаться, волны будут именно в регионах, хотя сейчас мы видим подъем и на национальном уровне.

- Нужно ли опасаться, что осенью, когда начнутся занятия, будет вторая или какая-то там волна заболевания?

- Чем меньше контактов, тем меньше заболеваемость. Проблема в том, что инфекционные заболевания развиваются по закону инерции: для того, чтобы снизить скорость распространения инфекции, нужны усилия. В инкубационном периоде вирус уже в организме, но мы этого не знаем, поэтому не можем точно оценить эффективность противоэпидемических мероприятий именно в этот момент. Мы принимаем решения, а их результат будет виден через некоторое время. Поэтому, когда в начале эпидемии было принято решение о карантине, это была правильная превентивная мера, которая позволила выиграть время для подготовки системы здравоохранения. Сейчас важно соблюдать дистанцию, обеспечивать личную инфекционную безопасность. Это позволит снизить не только риски заболеть для каждого, но и рассчитывать на качественную помощь в случае болезни, поскольку система здравоохранения не будет перегружена.