Квиташвили: роды с осложнениями приносят клиникам больше денег
Эксклюзивное интервью главы экспертного совета при парламентском комитете здоровья нации, медпомощи и медстрахованию Александра Квиташвили.
Экспертный совет при профильном комитете Верховной Рады был создан для консолидации экспертных мнений по вопросам развития здравоохранения, для подготовки экспертных заключений по законопроектам, над которыми работает комитет.
Совет возглавил экс-министр здравоохранения Украины (2 декабря 2014 года по 14 апреля 2016 года) Александр Квиташвили, человек при котором началась разработка нормативной базы реформирования.
- Чем занимается экспертный совет? Зачем он был создан, кто в него вошел?
- Экспертный совет был сформирован еще до эпидемии коронавируса, поэтому фактически только начинаем работу.
В него вошли 20 человек, которые избирались по очень демократическому принципу. Очень многие подали свои кандидатуры, потом было голосование членов комитета, в результате рейтингового голосования и был сформирован совет. Там есть и врачи-клиницисты, и представители фармы, и научной общественности - очень хорошая команда.
Идея была в том, что группа людей будет давать экспертную оценку разным вопросам, касающимся реформы, системы здравоохранения, госрегулирования. Чтобы через этот совет проходили все законопроекты, которые заходят в комитет.
К сожалению, до эпидемии мы только раз смогли встретиться в таком составе, но, думаю, что сейчас будем встречаться регулярно.
- Дистанционно экспертный совет не работал?
- У меня очень много проектов, где я работаю дистанционно. Дистанционная работа имеет плюсы и минусы. Плюс в том, что никуда не нужно идти или ехать. Но если есть необходимость какого-то обсуждения, то при дистанционной работе уровень ответственности падает.
- Как вы оцениваете работу парламентского комитета здоровья нации, медпомощи и медстрахования?
- Комитет работает очень эффективно. Думаю, что он должен быть локомотивом реформ - так устроена политическая система в Украине, что комитет парламента должен быть двигателем законодательных изменений. Если он буксует, если внутри нет согласия, постоянные конфликты или его членам неинтересно проведение реформ, изменения не получаются. Если бы у меня был настолько мотивированный и деятельный парламентский комитет, когда я был министром, мы бы могли очень много сделать. Важно отметить роль главы комитета Михаила Радуцкого – он гениальный модератор, умеет всех усадить за стол переговоров, выстроить дискуссию, найти баланс мнений, сконцентрироваться на конструктивной и позитивной повестке. У него талант находить золотую середину. Я надеюсь, что при нем комитет сможет многое сделать. Поэтому я и согласился пойти работать в экспертный совет и в комитет.
- Нормативная база реформы разрабатывалась, еще когда вы возглавляли Минздрав. Но не так давно министр здравоохранения Максим Степанов сделал громкое заявление о том, что реформу, которая идет уже второй год, нужно пересмотреть и что она была сделана неправильно. Вы согласны с такой оценкой?
- Каждый имеет право на свое мнение. Прежде всего хочу отметить, что реформа — это не процесс, который начинается сегодня и заканчивается завтра. Это процесс, который не заканчивается никогда. То есть всегда вносятся какие-то изменения, делаются обновления, тем более в реформе здравоохранения.
Я не хочу сейчас критиковать министра Степанова. Как-то я сказал: "Если мы будем менять министров каждые два месяца, то Минздрав можно вообще закрыть". Два года - это оптимальный срок на этой должности. Надо дать время господину Степанову, хотя бы год, и потом оценивать его работу.
В здравоохранении больницы зарабатывают не тогда, когда все тяжело больны, и не тогда, когда все здоровы. Больницы зарабатывают на обороте пациентов. Идея в том, что ты получил пациента, быстро вылечил его, получил за это деньги, выписал, госпитализировал и вылечил следующего. Весь мир так работает, Украина не будет исключением. Но для этого нужно отказаться от старого "семашковского" принципа заполненных коек. До реформы мы показываем на бумаге, что у нас заняты все койки, хотя они заняты на 25-30% максимум. Так было четыре года назад и вряд ли что-то изменилось. Но чем дольше человек лежит в больнице, тем меньше больница на этом зарабатывает.
Мы должны понимать, что медицина, здравоохранение - это бизнес. В слове "бизнес" нет ничего плохого, и то, что частная медицина будет убивать, это миф. Как миф и то, что государственная медицина лучше, чем частная.
Можно говорить о критике или пересмотре каких-то тактических решений, а можно критиковать какие-то основные принципы. Основными принципами реформы является, например, единый закупщик медуслуг, который уже создан – НСЗУ. Есть принцип разделения риска оплаты или покрытия медицинских услуг, есть страховая медицина, которая существует в мире.
То есть мы в реформе пришли к правильным принципам: мы не можем содержать то, что у нас было и финансировалось из глобального бюджета по так называемой "системе Семашко", которая до сих пор частично работает в Украине. Она появилась столетие назад и тогда выполняла свою функцию, но ничто не может работать 100 лет без изменений. Все меняется. Заболевания, которые лечились месяцами в больницах, сейчас лечат за 20 дней, а которые лечили 20 дней – теперь за два дня. Поэтому нужно менять организацию системы здравоохранения, чтобы можно было вылечить больше людей с меньшими затратами
Я не знаю, что значит пересмотр реформы, потому что есть какие-то аксиомы, которые есть и все. Мы знаем, что земля круглая, поэтому мы не будем пересматривать и возвращаться к тому, что она может быть плоской. Тут то же самое: принципы реформы здравоохранения и финансирования, организация - это не ноу-хау Супрун или что-то еще, что придумывает Украина. Это принципы, которые одинаковы во всем мире. Когда мне говорят, что нельзя использовать опыт Грузии, потому что она маленькая страна, это некорректно, ведь мы не говорим о каких-то деталях, мы говорим о принципах. А они и в Украине, и в Грузии, и в Канаде одни и те же. Наверное, можно пересмотреть какие-то нюансы. Если бы я завтра опять попал в Минздрав, я бы тоже сказал, что нужно провести аудит, и, пожалуй, нашлись бы вещи, которые я бы пересмотрел.
- Какие, например?
- Например, как будут оплачиваться услуги по тарифам НСЗУ, потому что мне не нравятся их тарифы.
- НСЗУ они тоже не нравятся, но НСЗУ считала исходя из того, сколько было денег…
- Опять же, вернусь к принципам. Например, у нас есть 100 млрд грн и мы знаем, что больше этого у нас нет. В таком случае мы можем сделать две вещи: будем оплачивать, условно, 10 каких-то услуг, но на 100%, или будем оплачивать 30 услуг на 30%. Это два принципиально разных пути. Я за то, чтобы мы оплачивали 10 пакетов на 100% по реальному тарифу, а потом добавляли какие-то услуги при наличии денег. Это, на мой взгляд, лучше, чем заниматься популизмом, обещать покрыть 30 услуг, но недодавать денег. Это неправильно, во-первых, потому, что больницы нуждаются в деньгах, они должны получить то финансирование, которое хотя бы ближе к рыночной стоимости.
Кроме того, я считаю ошибкой еще то, что тарифы, которые оплачивает НСЗУ, не включают в себя коммунальные услуги, и эти деньги идут из местных бюджетов. Это неправильно.
- Почему?
- Потому что есть местные бюджеты побогаче и есть победнее. То, что может себе позволить та же Одесса, не может, условно, Чернигов. Это значит, что в Одессе больницам будет лучше, чем в Чернигове. Но мы же провозглашаем, что у всех все должно быть одинаково, что все граждане имеют равные права.
- Ну, один из основных принципов реформы, как вы говорите, в том, что оплачивается именно медицинская услуга, поэтому платежи везде должны быть одинаковыми…
- Правильно. Но если какие-то расходы, например коммунальные или закупка оборудования, будут перекладываться на местные бюджеты, то у кого-то будет больше денег в больнице, а у кого-то меньше. Поэтому тарифы должны включать и зарплатный фонд, коммунальные затраты, амортизацию оборудования, какой-то процент на инвестиции: ремонт, повышение квалификации врачей и т.д. На тарифе больница должна не только покрывать расходы, но и иметь возможность как-то развиваться.
- Тогда тариф существенно вырастет?
- Да. Поэтому я и говорю, что лучше на 100% платить за 10 услуг, чем на 30% - за 30.
Такой подход к формированию тарифов позволит привлечь в систему здравоохранения деньги, инвестиции, появятся структуры, которые заинтересованы вкладывать деньги в инфраструктуру отрасли. Если мы будем платить 30% от стоимости медуслуги, инвестиции не появятся. Я сейчас не хочу говорить о тарифах в цифрах, но если мы говорим, что за роды будем платить 8 тыс. грн, тогда как реально они стоят 30 тыс. грн, никто не будет инвестировать в это направление.
- Но ведь рыночная стоимость родов, скажем, в элитном частном роддоме включает в себя то, что не может включать стоимость родов в районной больнице: личный ассистент, отдельную палату, трех человек на рецепции…
Смотрите, я не хочу сейчас обижать районные больницы, но если там роды официально стоят 8 тыс. грн, то я абсолютно уверен, что роженицы добавляют еще что-то из своего кармана.
Если мы возьмем 8 тыс. грн за роды в районной больнице и 60 тыс. грн в элитном роддоме, то у нас появится какая-то средняя стоимость, условно – 30 тыс. грн. Если бы государство задекларировало, что платит 70-80% от этой средней стоимости 30 тыс. грн, то это было бы более-менее понятно. Но когда роды стоят 30 тыс. грн, а мы платим 8 тыс. грн, как это сейчас происходит, то получается огромный дефицит.
- А почему роды не могут стоить 8 тыс. грн?
- Потому что есть роды, у которых осложнения, кровотечения и еще много чего другого. Это все должно быть оплачено. Кроме того, сегодня очень многое взвалено на местные бюджеты. Мы должны уходить от концентрации чего-то в одной точке и открывать доступ к качественным услугам по всей стране. В этом отношении я за децентрализацию, но я за централизацию системы финансирования здравоохранения. Распределить ресурсы можно только сверху.
Еще один момент. Если, скажем, установить один тариф на физиологические роды, а на роды с осложнениями в три раза больше, то через год статистика покажет, что 90% родов в Украине – с осложнениями. Так происходит потому, что роды с осложнениями приносят клиникам больше денег. Предотвратить это могут только частные страховые компании, которые могут выровнять эту статистику. Так было в Грузии, так, думаю, будет и в Украине.
- Много критики звучит в адрес еще одного основного принципа реформы – "деньги за пациентом". Вы согласны с ним?
- Согласен. Однако, когда мы выстраиваем систему "деньги за пациентом", то пациент львовский не отличается от харьковского - они все равноправные. И у всех должна быть возможность получить услугу на уровне услуги в Киеве, условно говоря. Если мы хотим такое равноправие построить, то должны финансировать здравоохранение централизованно и туда нужно включать абсолютно все расходы. Еще раз подчеркну: можно финансировать меньше услуг, но на 100% стоимости, ближе к рыночной, которая бы уже включала "благодарность врачу".
- Когда рассчитывали тарифы, которые сейчас критикуют, команда Уляны Супрун и НСЗУ ожидали, что будет закреплен принцип сооплаты, который позволит нивелировать многие проблемы, о которых вы говорите. Потом от нее отказались по политическим соображениям. Планируете ли вы вернуть идею сооплаты?
- У нас и во многих странах понятие сооплаты и доплаты смешиваются. Есть сооплата, co-payment – это участие пациента в чем-то. Например, в некоторых странах пациент доплачивает какую-то часть за медуслугу или лекарства. Но есть доплата, когда пациент доплачивает за увеличение своего пакета. Например, попадает в больницу и доплачивает за одноместную палату. Мы хотим, чтобы граждане Украины получали медуслуги в больницах уровня "Добробута" или "Бориса". Если государство заплатит за это какую-то часть, близкую к рыночной стоимости, то, думаю, пациент сможет доплатить.
- Каков риск, что государство не возьмет на себя 10% стоимости, а остальные 90% возложит пациента?
- Когда государство платит за услугу 10% стоимости, то доплата теряет смысл - граждане не будут платить 90%. Но если доплата будет составлять до 30%, они смогут доплатить, смогут выбрать, обратиться им в районную больницу или в первоклассные частные клиники, где государство заплатит за них 70%. Конечно, если мы разрешим доплату или сооплату услуг для частных клиник, конкуренция на рынке медуслуг возрастет многократно.
У нас было очень много разговоров, как это сделать. И это нужно делать - создать условия, где все равны и есть конкуренция. Нам нужно создать условия, когда государство будет покупать медуслуги, в том числе и у частных клиник. Это намного эффективнее, чем создавать эти услуги в государственных больницах.
- Давайте вернемся к пересчету тарифов. Сейчас Минздрав говорит, что НСЗУ неправильно посчитала тарифы. Кто должен их пересчитывать? Минздрав?
- Минздрав должен заниматься глобальной политикой, он не должен ни считать, ни покупать, ни продавать. Для этого есть НСЗУ. И если им дать правильные параметры, то НСЗУ все посчитает. Минздрав должен сформировать политику. Например, может не согласиться с тем, что расходы на коммунальные платежи шли на местные бюджеты. Это и называется "формировать политику": не считать, а давать задание, что именно считать. НСЗУ – это исполнитель.
- Как вы относитесь к идее страховой медицины или медицинского страхования?
- Страховка – не панацея, а всего лишь один из инструментов финансирования здравоохранения. И нужно понимать, что есть ряд заболеваний, которые не могут быть покрыты общим страхованием, например ВИЧ, туберкулез. Это социально опасные заболевания, которые угрожают безопасности страны, их лучше исключить из общего страхового полиса и заниматься ими по отдельной программе.
- Каким вы видите медицинское страхование?
- Я категорически против государственной страховой компании. По моему убеждению, эти услуги нужно отдать на аутсорс, закупать услуги у частных страховых компаний в Украине. Мы будем готовить соответствующие законопроекты, которые помогут этим компаниям выйти на рынок. Страховая медицина - это будущее, но в какой форме она будет развиваться - вопрос.
Вместе с тем нужно понимать, что страховая медицина невозможна при зарплате в конвертах. Реформа здравоохранения не является отдельно взятой историей, это часть глобальной трансформации.
- НСЗУ позиционирует себя как прообраз государственной страховой компании. Вы с этим согласны?
- НСЗУ - закупщик. Она должна покупать медуслуги и у страховых компаний, и напрямую у больниц. В Украине должен быть единый закупщик, который будет не только закупать услуги, но и лекарства. Я в свое время хотел, чтобы это была одна структура.
Повторю: НСЗУ – это закупщик, не страховщик, она не имеет функций страховщика и не считает страховые риски.
Здравоохранение - это хороший, морально правильный бизнес. Государству нужны здоровые работающие граждане и чем больше, тем лучше. Поэтому вкладывать в здравоохранение, которое это обеспечивает, имеет смысл. А вкладывать в то, что у нас есть – 8 млн кв.м. советской постройки, - смысла нет.
Мы движемся в правильном направлении, туда, куда надо идти. Но идем очень медленно.