Эксклюзивное интервью с министром здравоохранения Украины Максимом Степановым

ЧАСТЬ ВТОРАЯ: РЕФОРМА

- Что происходит с реформой здравоохранения? Вы ее пересматриваете? Какой аудит реформы проводили?

- Нужно проанализировать происходящее. Я пришел в министерство 31 марта 2020 года, увидел полностью разбалансированную структуру самого ведомства. В моем понимании оно было полурабочее с точки зрения управления, по уровню и качеству подготовки документов, по уровню многих специалистов. Это то, что касается самого министерства.

Естественно, мы начали анализировать те глобальные процессы, которые наступили с 1 апреля, с началом второго этапа реформы. Реформы в медицине - это самые сложные реформы в любой стране мира. Поэтому любой процесс реформирования должен быть очень скрупулезно просчитан, реформа системы здравоохранения не может полагаться на эксперименты по принципу "получится/не получится". Мы начали запрашивать и анализировать информацию от НСЗУ, через которую идет финансирование, анализировать ситуацию в регионах, параллельно запрашивать информацию у департаментов здравоохранения в регионах, общаться непосредственно с лечебными учреждениями, причем абсолютно разных специализаций. Это и районные больницы, и городские больницы, и онкологические диспансеры, и перинатальные центры, родильные дома, туберкулезные диспансеры, психиатрические больницы. Мы это назвали аудитом. В результате мы увидели, что расчеты, на основании которых запускалась реформа и определялись тарифы, были проведены не просто поверхностно, они были проведены нереально.

- Вы общались с теми, кто считал эти цифры, например, с экс-главой НСЗУ Олегом Петренко?

- Существует НСЗУ, которая подавала свои расчеты в Минздрав, Минздрав подавал эти расчеты на утверждение, эти тарифы, за концепцию отвечал Минздрав. У меня, к примеру, вызывает очень много вопросов методика расчета тарифа: как рассчитали, что входит в тот или иной тариф. Уже несколько недель я жду от НСЗУ абсолютной конкретики. Не "воду", что, мол, считали по какой-то методике, а ответ, почему так получилось. Почему у нас тариф на поликлинические услуги составляет 4920 грн за 100 услуг, то есть 49,2 грн за услугу. Независимо от того, что это за консультация – кардиолога, невропатолога, терапевта, либо это рентген-исследование, либо это УЗИ, ЭКГ, какие-то лабораторные анализы. В любом случае эта услуга стоит 49 грн.

- Такие вопросы в свое время задавали и тому составу Минздрава, который начинал реформы. Тогда замминистра Павел Ковтонюк объяснял, что 49 грн - это стоимость консультации врача, но стратегия реформирования предусматривает развитие медицинских манипуляций, инструментальных исследований, каждое из которых имеет свою стоимость, которая добавляется к этим 49 грн...

- Врач сначала должен собрать анамнез, узнать симптоматику, сделать анализ услышанных данных от пациента, а затем уже назначить исследование. К сожалению, такие формулировки, которые использовали авторы реформы, означают, что эти люди вообще не понимают, как организован медицинский процесс, что делает врач и зачем он это делает. И самое страшное, что они не понимают, в чем эффективность реформы системы здравоохранения.

Как ее эффективность понимаем мы? Мы хотим получить качественную медицину, при этом, в отличие от предшественников, у нас есть четкое определение, что это такое. Мы точно понимаем, что если вызываем "скорую", то она приезжает в течение 10-20 минут, поставит предварительный диагноз, который, скорее всего, совпадет с диагнозом, который затем пациенту поставят в больнице. И что если человеку не могут оказать медицинскую помощь прямо на месте, то его нужно госпитализировать, где ему окажут медицинскую помощь в полном объеме по такому-то стандарту, который абсолютно понятен.

Мы стремимся к тому, чтобы в результате реформы государство полностью выполнило свои обязательства как государство, чтобы человеку не нужно было что-то докупать, не нужны были неформальные платежи в какие-то благотворительные фонды. За 30 лет граждане Украины уже устали от всего этого, все хотят нормальную медицину, а медики хотят нормальную зарплату. Заработная плата хирурга в размере 6-7 тыс. грн- это издевательство над врачами.

- Многие медики фактически живут на неформальных платежах…

- Чем провинились хирурги, что они должны думать о каких-то неформальных платежах? Более того, неформальные платежи были популярным тезисом для того, чтобы облить грязью врачей.

Давайте себе представим, что этих врачей-хирургов нет - они уехали из страны. За все время существования независимой Украины мы все время закрывали глаза на это. В результате имеем этот абсурд и унижение перед врачами. Это единственная причина, почему наши врачи уезжают за границу, почему молодежь уезжает, причем с каждым годом все больше. И будет дальше уезжать, если мы ничего здесь не исправим. У нас единственное направление медицины, из которой не уезжают, - это стоматология, где давно работают рыночные отношения. Здесь все довольны и все хорошо. Почему мы не можем сделать тоже самое во всей остальной медициной?

- Введение рыночных отношений - это и будет реформа?

- Реформа системы здравоохранения в срезе того, что мы хотим сделать, предполагает качество и доступность медуслуг, а специалист должен получать справедливую заработную плату. Формула простая: чудес не бывает. Если мы не будем платить достойную зарплату медику, ему будут платить ее в другой стране, а у нас останутся только те люди, которых не будут брать за рубежом, то есть более низкого профессионального уровня. Все просто.

У нас есть четкая концепция того, что мы будем делать. Мы сейчас просто пересчитываем цифры, чтобы не было ситуации, когда 332 больницы получат финансирование меньше 50% того, что было в прошлом году.

- Что это за больницы?

- Это районные больницы и45 из 63 туберкулезных диспансеров. Это целое направление медицины, которое было поставлено на краю пропасти и которое уже начало туда падать. Это не просто закрытие тубдиспансеров, а развал всей противотуберкулезной службы, потому что никто не позаботился, как она будет функционировать. Дело в том, что больной туберкулезом сначала находится в тубдиспансере, а потом он должен длительный период времени лечиться амбулаторно.

- Это правильная концепция?

- Она должна быть. В Украине была проблема - большие тубдиспансеры, в которых человек находится 120-130-140 дней, что неэффективно и неправильно. Нужно, чтобы он как можно меньше находился в тубдиспансере по медицинским показаниям, а затем его подхватывали на амбулаторном уровне и сопровождали дальнейший процесс его лечения до полного выздоровления. То, что у нас сейчас произошло, это недофинансированные тубдиспансеры, которые начнут просто закрываться, и полная неготовность к такой системе амбулаторного уровня.

- Как подготовить амбулаторный уровень?

- Мы это реформировали 2,5 года в Одесской области. Объединили все тубдиспансеры в единый Центр социально опасных заболеваний. Естественно, сократили 1,05 тыс. коек в целом, потому что параллельно уменьшали количество дней, которое человек должен проводить в стационаре. У нас было сокращено определенное количество медработников. Однако мы их не просто сокращали, а кого-то переучивали, например в семейных врачей, давали альтернативу. Параллельно готовили амбулаторную службу, создали 10 межрайонных фтизиатров для сопровождения таких больных.

- То есть их сопровождает не семейный врач, а фтизиатр?

- Должен сопровождать семейный врач, но ему нужно доплачивать за это, должен быть четкий алгоритм, как это происходит. Пока ничего этого нет, поэтому у семейного врача нет никакой мотивации брать больного туберкулезом. Горе-реформаторы не создали абсолютно никакого механизма, как это сделать.

- Какой нормативный акт нужно принять, чтобы запустить такой механизм?

- Уже в ноябре 2019 года была принята концепция развития противотуберкулезной службы до 2023 года, но почему-то в феврале решили, что уже не будем двигаться так, как было предусмотрено концепцией. Если мы говорим про семейного врача, то в рамках этой концепции нужно было подготовить семейных врачей, создать для них мотивирующие коэффициенты и контролировать качество ведения работ. Но у нас на данный момент не существует такого понятия как "качество медицинской услуги". Государство платит деньги, но при этом не контролирует качество. У нас этого нет ни в первичном, ни во вторичном звене.

- У НСЗУ есть департамент мониторинга, который должен был бы контролировать качество…

- Для того, чтобы проверить качество лечения, должен быть стандарт оказания медицинской помощи. Таких стандартов нет, поэтому говорить о контроле и мониторинге нельзя.

- Относительно стандартов качества будут приниматься какие-то отдельные документы?

- Стандарты на оказание конкретной медицинской помощи должен принять Минздрав, будут приняты документы относительно соблюдения стандарта.

- Когда будут приняты стандарты качества?

- Стандарты оказания медицинской помощи и стандарты качества оказания медпомощи будут приняты в течение 2020 года.

- Туда будут включены протоколы?

- Конечно. Стандарт нужно делать на основании клинических протоколов, рекомендаций. Клинический протокол – это правила, которые определяют, по какому алгоритму врач должен лечить человека с тем или иным заболеванием. Клинические рекомендации, которые применяют за рубежом, это немного другое. Их дают профессиональные ассоциации (например, ассоциации хирургов) по своим нозоологическим дисциплинам, а каждая больница на их основе принимает у себя локальные протоколы лечения. Я считаю, что у нас могут быть такие рекомендации, на основании которых могут быть приняты сразу клинические протоколы на национальном уровне. На сегодня у нас 2,5 тыс. протоколов не утверждены, приняты всего 120, но какие-то из них уже перестали быть актуальными.

- Планируете к этой работе привлекать профессиональные ассоциации?

- Да, этим должны заниматься профессиональные врачи, причем это должны быть лучшие врачи Украины, которых, как правило, объединяют ассоциации. Мы сейчас стандартизируем форму, по которой это должно происходить, чтобы было удобно.

- В предыдущей редакции реформы онкология была определена приоритетным направлением и оплачивалась по повышенным тарифам. Что будет сейчас с онкологическими диспансерами, большинство из которых хорошо восприняли реформу, подготовились к ней и рассчитывали на увеличение финансирования?

- Что мы хотим получить от реформирования в части онкологии? Каждый год 170 тыс. человек узнают о том, что у них онкология, причем, к сожалению, большая половина узнают об этом уже на третьей-четвертой стадии. И мы должны быть уверены в том, что они смогут получить медпомощь. Однако по рассчитанному тарифу невозможно вылечить рак.

- Повлияет ли пересмотр стратегии реформирования на обеспеченность больниц, в частности онкодиспансеров, лекарственными средствами?

- Препараты как закупались, в том числе и по государственной программе, так и будут закупаться.

 - Сколько времени нужно Минздраву на проведение аудита и определение того, как будет двигаться медреформа?

- Для принятия стандартов качества и стандартов оказания медицинской помощи реально требуются три-четыре месяца. Но нам нужно жить как-то и сейчас, чтобы не рухнула медицина и не закрылись 332 медучреждения, которые получат финансирование меньше, чем 50% по сравнению с 2019 годом.Они вполне могут просто закрыться, исчезнуть с карты. Последствия этого будут катастрофическими. Когда мы говорили о туберкулезе, нужно понимать, что развал этой противотуберкулезной службы мы с вами ощутим через год, когда увидим 15-20%-ный рост заболеваемости туберкулезом.

К сожалению, в Украине сейчас нет человека, который мог бы сказать, сколько нам нужно денег тратить на медицину. Этого никто никогда не считал. Мы должны понимать, сколько мы тратим денег сейчас и сколько будем тратить в будущем, на ту же программу по онкологии. Если переходить на язык цифр, то для того чтобы было меньше онкопациентов с 3-4 стадией, нужно больше ранней диагностики, выявления заболевания. Но для этого должен быть механизм, который будет направлять пациента проходить эти исследования. Без этого нет медицинского страхования, предусматривающего обязательное прохождение пациентом раз в год определенных процедур и обследований для того, чтобы получить страховку. Во время таких обследований в частности часто и выявляется заболевание на ранних стадиях. У нас это не предусмотрено, этого нет в принципе.

Надеюсь, что до конца 2020 года мы сможем завершить работу по обновлению стратегии реформирования.

- Какая ситуация с госзакупками? Ряд пациентских организаций заявляют, что Минздрав блокирует проведение закупок через госпредприятие "Медицинские закупки Украины" (МЗУ) и через международные организации…

- Закупки за средства госбюджета проводятся по двум каналам: через ГП "МЗУ" и через международные организации. Однако чтобы начать процесс закупки, нужно было утвердить перечень лекарственных средств, которые мы будем закупать. К сожалению, Минэкономики и Минфин к этому не были готовы. Только 10 апреля прошло согласование этих ведомств и только в начале мая Кабмин принял постановление о номенклатуре закупок.

Думаю, что уже в ближайшие дни у нас будет весь пакет документов и паспорта бюджетных программ.

- Есть какой-то конфликт с МЗУ?

- Как у Минздрава может быть конфликт с предприятием, органом управления которого он является? МЗУ - это обычное предприятие, не производственное, со сложными процессами, которое просто должно производить закупки и выполнять свои функции. Когда я пришел на должность, у меня была встреча с его руководителем. Первый документ от МЗУ, который он принес и сказал, что его нужно срочно утвердить, было его штатное расписание с достаточно хорошей зарплатой, во всяком случае, почти в разы выше, чем у министра здравоохранения. Но я к этому отношусь спокойно.

Относительно статуса центральной закупочной организации, который должно получить МЗУ, то соответствующие документы готовит Минэкономики. Мы подали все требуемые от Минздрава документы, чтобы МЗУ смогло получить такой статус. Не понимаю, почему этого не было сделано в 2018-19 годах, для меня это загадка. Думаю, этот вопрос будет решен достаточно быстро. У меня есть опыт построения систем, в том числе и организации работы предприятий. Я в состоянии сделать так, чтобы ГП "МЗУ" выполняло свои задачи, закупало как можно более качественную продукцию по как можно более низким ценам и по прозрачной системе.

- Как видите работу с международными организациями?

- С международными организациями все понятно, мы с ними в постоянном контакте. В настоящее время идет процедура определения, с какими международными организациями мы будем работать. Есть конкурсная процедура, которую они должны пройти. Я так понимаю, что все они будут участвовать - не думаю, что здесь что-то поменяется.

Что касается изменения условий работы, то мы должны быть более защищены, нужно четко определить сроки поставки препаратов. На сегодня перед нами закрываются бюджеты еще за 2017 год. Никто мне не докажет, что это правильно. При этом у меня нет ни одной претензии к международным организациям, зато есть вопросы к бывшему Минздраву, который все это допускал.

- Планируются ли какие-то изменения в регулировании фармрынка? Будут ли доработаны системы электронного контроля оборота, 2Д-кодирования?

- Мы должны перейти на электронный рецепт по всем рецептурным препаратам. Это должно быть полностью отрегулировано, чтобы мы могли стать цивилизованной страной, где назначение делает врач и ты не можешь купить лекарства в аптеке без рецепта. Это позволит устранить элементы злоупотребления. Я хочу это сделать уже в этом году.

Второй аспект – защита лекарственных средств от фальсификата. Для этого есть ряд возможностей, в частности в Украине был запущен пилот по 2Д-кодированию упаковок лекарств, который до конца так и не заработал. Сейчас разбираемся с этой историей.

Мы должны разработать понятную системную вещь, которая будет избавлена от человеческого фактора, чтобы была защита от фальсификата. И у нас в этом есть хорошие союзники -фармпредприятия, как иностранные, так и украинские компании, потому, что от фальсификата страдают все.

- Будет ли введена в Украине индивидуальная медицинская лицензия?

- Индивидуальная медицинская лицензия, по моему убеждению, в Украине должна быть. Она будет дополнительным фактором повышения качества медпомощи и медуслуги. Кроме того, без индивидуальной лицензии невозможно внедрить основы медицинского страхования. Но когда мы говорим о лицензировании, то не должны рисовать себе страшилку, что врач должен подавать какие-то документы на лицензию и ждать ее получения. Все должно происходить в совершенно автоматическом режиме: как только государство выдало врачу диплом и сертификат об окончании интернатуры - он уже лицензирован. Раз в пять лет врач обязан подтвердить свою квалификацию, после чего он снова автоматически лицензирован.

В моем понимании должен быть некий реестрлицензий, в который каждый сможет зайти и увидеть подтверждающий документ. Но только нужно создать такую систему. К сожалению, никто из наших предшественников в Минздраве этим, по большом счету, не занимался. В этом направлении нет ничего. Я хочу, чтобы мы уже в этом году это сделали. Во всяком случае, большую часть пути до конца 2020 года, я уверен,мы можем пройти.