Эксклюзивное интервью и.о.главы Национальной службы здоровья Украины Оксаны Мовчан об особенностях второго этапа медреформы и о том, как НСЗУ будет оплачивать лечение COVID-19. (Постановление о COVID-19 принято, но будет доработано с учетом замечания Минюста и Минфина - ИФ).

- Кабмин принял постановление об оплате пакета медуслуг для лечения коронавирусного заболевания COVID-19. Что будет включать этот пакет и как он будет работать?

- Это постановление регулирует, каким образом медучреждения, которые участвуют в диагностике, лечении, транспортировке пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом Covid-19, будут получать оплату за свои услуги.

Фактически этим постановлением должны быть утверждены три пакета: это оплата услуг, которые оказывают бригады экстренной помощи, это оплата мобильных бригад, которые будут задействованы в диагностике и выезжают на тестирование больных с подозрением на Covid-19, и третий пакет – непосредственно медуслуги, которые при стационарном лечении оказывают больницы.

- Что включают в себя каждый их них?

Что касается мобильных бригад, то речь идет об оплате бригад, которые проводят забор анализов по месту жительства пациента. В этот тариф включены, в том числе доплаты членам мобильных бригад в размере 300% как это ранее было заявлено правительством. В условиях этого пакета предусмотрено, что одна мобильная бригада обязуется сделать как минимум 150 заборов материалов в месяц.

В отношении оплаты экстренной медпомощи, то речь идет о доплате, которая предоставляется Центрам экстренной медпомощи в областях в связи с тем, что у них из-за пандемии увеличивается нагрузка. Оплата этим центрам будет определятся на основании количества подтвержденных случаев коронавирусной инфекции с учетом увеличенной нагрузки с выездами бригад на подозрение Covid-19. В тариф включены дополнительные оплаты членам спецбригад в размере до 300%.

Что касается третьего пакета – оплаты стационарной помощи, то оплата будет производится только в те медучреждения, которые определены для госпитализации пациентов с COVID-19. На сегодня это 242 опорные больницы, которые утверждены приказом Минздрава. Эти медучреждения обязательно должны будут соответствовать условиям предоставления медпомощи по оборудованию: они должны иметь в распоряжении аппараты ИВЛ и команды врачей в том числе анестезиологов. Тариф на оплату этих услуг будет включать дополнительные доплаты работникам, которые задействованы в лечении пациентов с COVID-19 в размере до 300%, предоставления помощи при коронавирусной инфекции всех степеней сложности согласно с протоколом предоставления медпомощи, который был утвержден Минздравом, оплату лексредств и медизделий, которые могут понадобиться пациенту. Вместе с тем, все, что касается оплаты средств индивидуальной защиты, а также дополнительные лекарств в тариф не включены (они финансируются из других гос источников). То есть тариф включает в себя только оплату бригад медиков, которые непосредственно работают с пациентами, обслуживание аппаратов ИВЛ и лескредства.

Есть сообщения, что больницы принимали пациентов с COVID-19, но не получат за них денег. Прокомментируйте, пожалуйста.

У нас таких 102 больницы, которые госпитализировали больных с COVID-19, хотя не вошли в определенный перечень 242 больниц. Дополнительно хочу сказать, что был найден компромисс для этих ситуаций, когда в нарушение требований маршрутизации пациентов с COVID-19 везли в больницы, которые не были определены списком перечнем опорных. Этим 102 больницам также будут единоразово выплачены деньги в качестве исключения как компенсация оказанных ими медуслуг. Но повторю, что это исключение и компромиссное решение. Ни Минздрав, ни НСЗУ не поддерживает такую практику, потому что она опасна как для врачей, так и для пациентов.

Почему?

Потому что больница, принимающая таких пациентов, должна соответствовать ряду требований. Я напомню, что при выборе этих 242 больниц у нас было несколько критериев: первый – требование оснащенности, второй – способность принять прогнозированное количество пациентов и третий – возможность этих больницах создать такие маршруты пациентов, чтобы не заразить пациентов с другими заболеваниями. Этот перечень формировался на основе данных, которые были внесены в систему электронного здоровья, это данные официальные, подкрепленные электронной подписью главврача. После того как этот перечень был определен на основе данных системы, он был согласован департаментом здравоохранения ОГА. К сожалению, тут оказалось, что некоторые больницы неверно указали данные о себе, заявив о тех услугах, которые фактически не могут оказать.

Сколько было больниц, которые завысили свои возможности?

Я количество не скажу, потому что мы здесь реагировали на факты нарушений, о которых нам официально поступала информация. После того как были официальным образом поданы данные в Минздрав и НСЗУ о том, что определенная больница не соответствует требованиям, были проверки совместной командой Минздрава и НСЗУ, чтобы установить, так это или нет. Для того, чтобы обеспечить качественной помощью тот объем пациентов, который  может быть, согласно условному моделированию, у медучреждений, которые заявили, что готовы оказывать медпомощь по COVID-19,  но они не соответствуют требованиям, была возможность провести необходимые действия, чтобы соответствовать этим требованиям.

Насколько было сложно соответствовать требованиям по лечению COVID-19?

Сама структура пакета по стационарной помощи не сложная.  Мы оплачиваем определенное количество бригад и оборудования, это такое пакетное предложение. Мы контрактируем медучреждение на тот объем услуг, который они могут оказать. И мы отталкиваемся от наличия аппаратов ИВЛ, команды врачей, которые работают с этими аппаратами, лексредствами, необходимыми для его обслуживания. Мы понимаем, что такая команда способна в течении месяца оказать помощь определенному количеству сложных больных и определенному количеству больных в легкой форме. Соответственно, мы понимаем, что мы сможем доконтрактировать больше клиник, если окажется, что клиник первой волны не хватает.

Первая волна – это 242?

Да, это условно первая волна.

Стационарный пакет по COVID-19 подразумевает, что мы платим больницам глобальную ставку за готовность оказать медуслугу. Если они соответствуют условиям с точки зрения наличия квалифицированных кадров и оборудования, то они получает оплату по этому пакету независимо от того, будут у них пациенты с COVID-19 или нет. Это такой принцип пожарных бригад, которые получают оплату независимо от того, есть пожар или нет, все равно государство оплачивает определенное количество пожарных бригад, которые размещены по географическому принципу, чтобы они могли оперативно отреагировать и оказать необходимую помощь. Здесь такая же ситуация: независимо от того, есть пациент или нет, в каждой области законтрактовано и профинансировано необходимое количество больниц. Все финансирование они получат, система оплаты будет организована таким образом, чтобы большая часть оплаты приходила в начале месяца, чтобы  медучреждения смогли в том числе сформировать запасы.

За апрель они получат деньги?

Да. В апреле деньги получат 242 больницы, которые в списке опорных, и те 102 больницы которых нет в списке, но которые принимали у себя пациентов с COVID-19.

Почему этот пакет так долго не принимался?

Концепция финансирования медуслуг по лечению Covid-19 была разработана нами месяц назад, мы ждали, чтобы парламент проголосовал изменения в бюджет, т.е. здесь определенный производственный цикл принятия решений о финансировании. На самом деле и Минфин, и Минздрав рассматривали предложения НСЗУ с самого начала, не дожидаясь, пока будут выделены деньги. То есть до того, как был принят бюджет, у нас уже были готовы наработки, мы знали мнение Минфина и Минздрава.

Сколько стоит лечение COVID-19 по вашим подсчетам?

Я назову те предложения, которое подала НСЗУ по каждому из пакетов. Стационарная помощь пациентам с COVID-19 (это 242 медучреждения), где оплачиваются услуги команды врачей, обслуживание ИВЛ и лексредства стоимость одной команды – 834 тыс. грн, стоимость лекарств для аппаратов ИВЛ около 170 тыс. грн в месяц.

Сколько стоит лечение одного случая?

По этому пакету стационарной помощи мы не платим за пролеченный случай, мы даем бюджет. Это принцип пожарной бригады: мы не знаем сколько будет пожаров, но мы должны понимать, что, если их будет много мы сможем их все потушить. По этому принципу мы и финансируем, в независимости от того есть пожар или нет, работа команды полностью оплачена, машина заправлена бензином и готова в любой момент выехать.

Тоже самое с больницей: она полностью оснащена, врачам проведена оплата, у них есть все необходимое оборудование, все запасы лекарств и они готовы в любой момент включится. Мы видим, что вирус очень быстро распространяется и если где-то происходит вспышка, то количество пациентов прирастает на сотни за сутки.  Поэтому мы пошли на такое условие, то есть здесь не подходит оплата за пролеченный случай, потому что она подразумевает определенную инертность и в оплате, и в готовности. Минфин с нами согласился.

А как оплачивается экстренная медпомощь?

У нас  25 центров экстренной медпомощи в областях и в Киеве. Мы им выплачиваем за то, что они выезжают на случаи, где есть подозрения. Глобальная ставка, которая рассчитывается на одного нового больного в области, около 12 тыс. грн. Это наше предложение.

Контрактов еще нет?

Контрактов еще нет, потому, что сначала должно быть постановление Кабмина о принятии этих трех пакетов. Будем работать также как и во время контрактования 1600 медучреждений, которые подписали с нами контракты: объявление о контрактировании: объявление о контрактировании,  они подают свои заявки, мы их собираем в течение трех дней, потом обрабатываем, производим  расчет, отправляем медучреждение контракт, они его подписывают, мы их регистрируем в в казначействе. С этого момента у нас включаются договорные обязательства.

Что случилось с теми 1645 клиниками, которые вошли во второй этап медреформы? Почему звучит резкая критика, министр говорит о том, что денег нет, президент критикует? Почему возник дефицит? Что произошло?

Президент отреагировал на заявление министра здравоохранения. Когда министр здравоохранения заявил, что более 900 клиник в дефиците по сравнению с историческим бюджетом, он сравнил 2 несравнимых показателя - цифра 2019 года - это комбинация центрального и местного бюджета, а цифра 2020 - только центрального.  У медучреждений два источника финансирования. НСЗУ распоряжается деньгами центрального бюджета. Раньше это была медсубвенция, а сейчас это программа медгарантий (ПМГ). В 2020 году денег из центрального бюджета на ПМГ выделено больше. Из центрального бюджета по контрактам с НСЗУ около тысячи медучреждений  получили больше денег. Некоторые из них на 70%, некоторые на 5%, кто-то на 50%. 

Около 600 медучреждений получили меньше денег из центрального бюджета, чем они получали до этого. И тому есть разные объективные причины - в первую очередь неравномерное бессистемное  финансирование сети, не привязанное ни к объему услуг, ни к их номенклатуре, ни к их качеству. Неправильно финансировать хирургическое отделение, в котором нет анестезиолога, как хирургическое отделение. Нецелесообразно содержать, отапливать тысячи квадратных метров помещений, если это не соотносится с объемом помощи, которое оказывается на этой территории. Неэффективно содержать 14 врачей для обслуживания 10 пациентов в год. Неприемлемо финансировать родильное отделение, в котором 50 родов год, из которых, как следствие, половина - с осложнениями. Кроме этого среди этих 600 есть учреждения, которые не предоставляют медицинскую помощь - как, например, санатории или социальные мед учреждения. Безусловно государство должно оказывать социальную помощь, но это бюджет совершенно другого ведомства.  

Если говорить о центральном бюджете, то из него в 2020 году денег пришло больше. И если мы сравниваем только по этому признаку – центральный бюджет с центральным бюджетом, то около 1000 медучреждений получат больше по сравнению с тем, что у них было в прошлом году.

Я хочу подчеркнуть такой момент, почему есть два бюджета? Это как экономика предприятия, а медучреждение — это тоже предприятие. У него есть определенные виды затрат  для поддержания инфраструктуры, развития и затраты для оказания медуслуг, оплаты лекарств. Последнее и оплачивает ПМГ через НСЗУ.  Но медучреждение - это здание с оборудованием, мебелью, которые подвержены амортизации, устареванию. Ремонт и обновления этой инфраструктуры - это инвестиции собственника (местная власть) или отдельные централизованные программы правительства на кап ремонт, строительство или закупку оборудования. С этим у нас плохо. В итоге главврач вынужден использовать для ремонта средства, которые предусмотрены на оплату медуслуги, потому, что он не может работать в помещении, которые требует ремонта.

Что произошло в 2020 году? Местные власти снизили финансирование. По какой причине они это сделали, мне сложно сказать, мне кажется тут нужно  задать вопрос собственникам больниц. Министр понимает эти нюансы, мы с ним их обсуждали неоднократно. Мы ведем сбор этой статистики, проанализируем первый квартал и предложим правительству для принятия решений по исправлению ситуации. Мы поделимся этим анализом с медучреждениями, чтобы они смогли обратится к своим собственникам, руководителям областей, чтобы они смогли профинансировать эти критические статьи бюджета медучреждений, которые не должны покрываться за счет ПМГ.

Сколько было выплачено в апреле в рамках второго этапа медреформы?

В апреле в рамках второго этапа медреформы мы выплатили в качестве аванса 4,5 млрд грн. Среди тех 1645 клиник, которые подписали с нами контракт, 64 медучреждение – это частные киники и ФОП. Остальное -  это коммунальные государственные клиники.

Медучреждения получают оплату в нормальном режиме, мы уже произвели практически все выплаты авансов, за исключением нескольких больниц, которым еще не подтвердили авансы из-за несоответствия лицензионных условий.  У нас уже запущена система электронных медицинских записей, она наполняется медицинскими данными. После того, как закончится месяц мы сможем обработать эти данные  и впервые в Украине сможем  увидеть реальную статистику оказания медицинских услуг.  А не ту, с которой мы имели дело все эти годы, которая подавалась на бумаге, часто заполнялась от руки, содержала исправления корректором, да еще с опозданием в 3 месяца.  Это будут настоящие данные, которые позволят Правительству убедиться, что средства уходят по назначению. И в таком случае мы сможем уже более предметно и аргументированно вести наш разговор с Минфином об увеличении бюджета на здравоохранение.

Так что все учреждения работают в обычном режиме, авансовые платежи уже прошли, по окончанию месяца мы проведем полный цикл оплаты за месяц на основании поданных отчетов.

Какие частные клиники участвуют в во втором этапе медреформы?

Частные клиники преимущественно законтрактовались на приоритетные услуги – инсульты, инфаркты, неонатология, родовспоможение и приоритетная диагностика, но у нас есть клиники, например, в Полтавской и Одесской области, которые законтрактовались на амбулаторный пакет. География контрактов с частными клиниками представлена равномерно.

Почему сейчас в больницах много говорят о сокращении финансирования, о сокращении сотрудников, почему врачи объявляют голодовки и все это объясняют вторым этапом медреформы?

В результате медреформы мы получили 1700 новоиспеченных исполнительных директоров, которые ранее были главврачами. Не все из них прямо скажем готовы эффективно выполнять эту функцию. Кроме этого мы отметили для себя большое количество манипуляций со стороны главврачей финансовой информацией в общении и со своим сотрудниками и вовне.  Есть случаи, когда главные врачи выходят в открытое медийное пространство с негативными комментариями и резкой критикой о том, что медучреждение стало жертвой медреформы, что у них дефицит. Мы тут же проверяем информацию по  контрактам этих клиник, сравниваем сумму с данным Счетной палаты за 2019 год, и видим, что информация не соответствует действительности. Мы видим, что главный врач обманывает, это даже не манипуляция, а обман. Мы видим, что со стороны некоторых главных врачей есть нежелание развиваться или простое непонимание сути реформы.

Главный смысл реформы в том, что мы не просто финансируем больницу, мы финансируем факт медицинской услуги. Мы отталкиваемся от искомого результата - оказанной пациенту помощи. Пациент в центре системы. Реформа финансирования ввела понятие условий финансирования. Зачастую это просто лицензионные условия, которые как оказалось у нас в стране можно было раньше не выполнять. Некоторые понятны даже на уровне здравого смысла. Например, хирургическое отделение не может не иметь анестезиолога, но в некоторых больницах его нет. Это не клинический аудит, это просто проверка наличия врачей определенных специальностей, оборудования согласно тому виду помощи, который больница декларирует, что в состоянии оказать.  

Сейчас от министра здравоохранения, премьер-министра, президента звучат заявления, реформа будет пересмотрена. Уже есть какие-то конкретные проекты, идеи?

Никаких проектов и идей нет. Кроме этого для того, чтобы действовать надо правильно выстраивать причинно-следственные связи. Президент искренне хочет, чтобы правительство работало, и чтобы медицина была качественная. Ему не чужды страхи и болезни граждан, и мы видим его естественную реакцию на ту информацию, которую он получает от правительства. Как я же сказала, во-первых, оценивать озвученные цифры по дефицитам и профицитам некорректно ввиду фрагментарности этих данных. Они не учитывают финансирования местных бюджетов. И поэтому я бы не делала поспешных выводов.

Цель реформы - прозрачное подотчетное финансирование на основании достоверных данных, которые дадут нам возможность вовремя и прицельно распоряжаться государственным бюджетом на благо пациента. Еще раз повторюсь: во главе угла пациент.

Из явных пробелов в имплементации мед реформы, на которые стоит обратить первоочередное внимание, это отсутствие координации между различными ведомствами, которые участвуют в жизни больниц - администрируют их деятельность или финансируют. Тогда у нас не будет неконтролируемых дефицитов или потраченных в пустую ограниченных бюджетных средств. У медицинского бюджета нет цели поддерживать пенсионеров, это не фонд занятости, и он не оплачивает социальные услуги (проживание в больницах людей, которым негде жить, например). Безусловно, это важные статьи государственного бюджета, но не медицинского. Он у нас ограниченный, и нам важно его пустить на диагностику и лечение приоритетных заболеваний. Поэтому как при имплементации ПМГ-2020, так и планировании бюджета ПМГ 2021-2023, необходимо наладить координацию Минфина, Минздрава, Минветеранов, Минсоцполитики, НСЗУ, при обязательном участии глав местных администраций, потому, что они являются партнерами в финансировании и организации работы мед учреждений.