И.о. председателя НСЗУ о втором этапе медреформы: объем услуг, на которые НСЗУ контрактует медучреждения в 2020, равен объему услуг в предыдущие годы
Эксклюзивное интервью и.о. председателя Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) Оксаны Мовчан (на языке оригинала)
- Розкажіть, будь ласка, як іде підготовка до другого етапу впровадження реформи. Чи будуть тарифи на медичні послуги, які прийняті на 2020 рік, ефективними? Є думки, що вони не покривають собівартість і будуть збитковими для медустанов.
- Насправді, фінансування системи охорони здоров'я та медпослуг з 2020 року буде здійснюватися за більш складною програмою, ніж просто оплата по тарифу. Ми не просто так вибрали чотири пріоритетні напрями (інфаркт, інсульт, пологи і неонатологія) для стаціонарної допомоги, а також безкоштовну діагностику новоутворень. За цими пріоритетними напрямами сформовано тариф з урахуванням даних про надання таких послуг в успішних комунальних клініках. Природно, що ми не плануємо підніматися до рівня дорогих комерційних клінік, але той рівень тарифів, який визначений, виправданий. Формуючи тариф, ми дуже багато спілкувалися з лікарським співтовариством, з профільними асоціаціями. Наприклад, лікарі, які безпосередньо надають допомогу пацієнтам з інсультом, підтримали запропонований рівень тарифу.
Яким чином формувалися тарифи? У нас, звичайно, є "поріг", обсяг коштів, який передає нам Мінфін, в цьому обсязі наше завдання побудувати систему оплати таким чином, щоб отримати максимальний ефект при наявних проблемах і при наявних завданнях. Щоб в рамках цього бюджету ми змогли максимально задовільнити на потреби пацієнтів.
- Це ті гроші, які в цілому виділені на систему охорони здоров'я?
- Ні, система охорони здоров'я фінансувалася і завжди буде фінансуватися з кількох джерел, можуть тільки пропорції змінюватися. Перше джерело це центральний бюджет і ті гроші, пропозицію щодо розподілу яких робить НСЗУ, це 72 млрд грн на період з 1 квітня.
Друге джерело - це гроші місцевих бюджетів, вони теж фінансують охорону здоров'я.
- Скільки приблизно надходить від місцевих бюджетів?
- Вони зараз тільки починають приймати свої програми місцевого розвитку, тому загальна цифра буде зрозумілою лише на початку року. І рік від року ця сума відрізняється. Коли ми будували модель фінансування, ми орієнтувалися, що приблизно по країні це - близько 30% бюджету, але від області до області ця ситуація різна, тобто десь може бути 60%, а десь 15%.
- Тобто виходить: 72 млрд грн плюс місцеві бюджети?
- Так, плюс. Ми будували модель на даних 2018 року, тоді розподіл місцевого і центрального бюджету по країні був 30% на 70%. У 2020 році пропорції можуть змінитися.
Третє джерело фінансування - це субвенція МОЗ.
МОЗ теж фінансує певні види медустанов і певні види медпослуг зі свого бюджету. Уточню: гроші НСЗУ - це виключно програма медгарантій за медпослуги (72 млрд грн). Ми не фінансуємо ремонти, програми підтримки клінік, спрямовані на навчання, на інвестиції в обладнання - це інші програми. Наприклад, в 2020 році планується виділення близько 1 млрд грн. Це гроші з субвенції Міністерства охорони здоров'я.
Я б ще назвала суміжні інвестиції з боку держави. Наприклад, інвестиції того ж "Укравтодору". Ми обмінялися базами даних з цим відомством, надавши їм нашу базу даних за тими медустановами, які відповідають вимогам до безпечного надання послуг, необхідного в рамках програми медгарантій. Ми поєднали цю базу даних з їх базою планованого ремонту доріг, щоб в пріоритетне фінансування потрапили дороги, які ведуть до тих лікарень, де пацієнти зможуть отримати медичні послуги.
- "Укравтодор" і Мінрегіон згодні ремонтувати першочергово саме ці дороги?
- Це в пріоритеті. У нас була спільна нарада під керівництвом прем'єр-міністра з представниками Мінінфраструктури, радником прем'єра з інфраструктури, на якому ми презентували наше бачення того, що інвестиції в систему охорони здоров'я, не тільки в оплату медпослуг, повинні бути синхронізовані з тими інвестиціями, які в цілому робить держава в інфраструктуру. Тоді ми отримаємо синергетичний ефект. У мене є фінансова освіта, я багато років пропрацювала на інвестиційних ринках і тому тема інвестицій мені зрозуміла і дуже близька.
Ми є ініціаторами, і прем'єр підтримав нас, створення координаційного органу. Підписано розпорядження прем'єра, яким затверджується проведення переліку нарад на 2020 рік, метою якого є синхронізація дій усіх стейкхолдерів в процесі впровадження реформи. Все це синхронізовано з бюджетним процесом.
Щоб система охорони здоров'я мала планомірний та ефективний розвиток, по-перше, необхідно, щоб був політичний консенсус з боку різних учасників - Мінфіну, МОЗ. Наприклад, є медустанови, які в 2018-2019 роках і раніше фінансувалися з медсубвенціі. Не виключено, що частина з них згодом перейдуть під ведення Мінсоцполітики і будуть отримувати фінансування за цим напрямком. Щоб дискусія була більш конструктивною, вона повинна бути фасилітована прем'єром, тому що тут можуть бути порушені інтереси кількох відомств. Це буде дієвий майданчик, на якому можна дійти консенсусу. Мені, як людині, яка довгий час пропрацювала в держсекторі безпосередньо над реалізацією конкретних завдань, це дає серйозний інструмент для імплементації наступного етапу реформи.
- Давайте повернемося до другого етапу реформи, до запуску програми медгарантій (ПМГ). Якщо говорити про тарифи, то як можна говорити про адекватність тарифів, які розраховані виходячи з того, скільки грошей є в наявності, якщо собівартість медпослуги, наприклад, 75 грн, а у нас тариф розрахований виходячи з того, що у нас є 20 грн?
- Давайте поговоримо про собівартість. А точніше, що саме закладається в собівартість. Якщо, наприклад, утримувати сім заступників головного лікаря і купу напівпорожніх приміщень, то жоден тариф не буде адекватним таким витратам. В основі ж ПМГ, і це не тільки в Україні, лежать ті ж засади, що і в інших країнах - це принцип справедливості. У нас є клінічна картина, епідеміологічна картина і ми формуємо систему оплати таким чином, щоб отримати максимальний ефект.
- Хто брав участь в розрахунку тарифів? Ваші фахівці, бухгалтери, академіки Академії медичних наук, якісь лікарі?
-У нас є спеціальний департамент, який організовує роботу і співпрацю з професійним співтовариством і міжнародними експертами. Були сформовані робочі групи клініцистів, позаштатних експертів НСЗУ. Серед них фахівці як із державних, так і приватних клінік. Ці експерти і брали участь у формуванні вимог і специфікацій до медпослуг. Це були справжні баталії, бо ми повинні були прийти до єдиної думки. У тому числі ми тестували на них наші підходи до тарифікації.
За пріоритетні послуги, які зараз визначені, ми розуміємо, що тариф чесний, він виправданий і за ці гроші НСЗУ вимагатиме його виконання.
- Багато хто боїться, що через брак коштів в системі охорони здоров’я люди не будуть отримувати медичну допомогу і клініки будуть закриватися ...
- Потрібно розуміти, що відкриття або закриття медичних установ - це зона відповідальності їх власників, тобто, місцевих влад. Що стосується НСЗУ, то той обсяг послуг, на які НСЗУ контрактує медустанови в 2020 році, дорівнює тому обсягу послуг, що надавався протягом всіх попередніх років. За окремими послугами (наприклад, пріоритетними станами) ми збільшили заплановану кількість послуг в порівнянні з тією кількістю, яка надавалась в Україні в 2018 і 2019 роках.
- У чому тоді нововведення?
- Ми по іншому розподіляємо кошти. Раніше це були безумовні гроші, розподіл субвенції відбувався примітивним способом - за кількістю зареєстрованого населення. Наше завдання в 2020 році, по-перше, вивести всі медустанови в єдиний електронний простір, щоб ми розуміли що відбувається насправді. Дані – це наша основа для прийняття управлінських рішень, і чим ці дані структурованіші, тим точніше вони дозволять розподілити гроші.
Є кілька механізмів фінансування. Є глобальний бюджет - це метод оплати, який дозволяє медичним установам м'яко увійти в реформу, це певне гарантоване фінансування за контрактом, за яким медустанова зобов'язується надавати певний перелік послуг, а також працювати за загальними для ПМГ правилами - напрямки, звітність в електронній системі охорони здоров'я. Тобто на конкретну медустанову, на конкретні медпослуги виділяється глобальний бюджет. Ми розуміємо, що на 12 місяців є така-то сума, в рамках якої будуть надаватися медпослуги. Такий глобальний бюджет можливий там, де нам потрібно забезпечити доступність, але при цьому не стимулювати стрибок кількості пацієнтів.
- Де, наприклад?
- Наприклад, глобальний бюджет на амбулаторні послуги розрахований на основі даних офіційної статистики. Більше ніж у нас, даних про амбулаторну медичну допомогу немає ні у кого. При формуванні глобального бюджету оперують статистикою, яка є на теперишній час. На жаль, це не верифіковані дані. Часто це папірець, на якому щось написано ручкою, потім зверху затерто коректором і знову переписано ручкою. Це можуть бути, наприклад, дані про кількість операцій, що були проведені в якомусь відділенні якоїсь лікарні в амбулаторних умовах. Ми не можемо до таких даних ставитися з повною довірою, тому там на перший рік буде глобальний бюджет, розрахований на основі історичних даних.
Поступово ми будемо змінювати такий підхід.
З 1 лютого 2020 року буде запущено модуль електронної системи для медичних записів, який дозволить бачити реальну кількість наданих медпослуг, він стане обов'язковою вимогою для всіх медустанов первинки. З 1 квітня така ж система запрацює для спеціалізованої медицини. Тоді ми будемо абсолютно точно розуміти картину і ПМГ 2021 року стане більш цільовою.
- Що буде з медпослугами, які будуть виходити за рамки ПМГ, наприклад, як офіційно буде оплачуватися неургентна стоматологія для дорослих в комунальних медустановах? Вони будуть виписувати квитанції пацієнтам і потім звітувати перед НСЗУ?
- Звіт є однією з умов контракту, тобто НСЗУ не може оформити контракт з клінікою, якщо вона не зареєстрована в електронній системі охорони здоров'я з усім набором даних. І ми стежимо за цим, тому що це контракти, це державні гроші, а точніше гроші платників податків. Але нагадаю, що у медустанов, в тому числі, у комунальних стоматологічних клінік, є власники - місцеві влади. Місцева влада може самостійно прийняти рішення, як ці комунальні стоматологічні клініки будуть фінансуватися і звітувати перед власником.
- Якщо мова йде про ургентну або дитячу стоматологію, яка покривається ПМГ, то по всій країні буде єдиниий тариф чи різні?
- Тариф на одну й ту саму послугу єдиний.
- І так по всіх послугах?
- Так, але під кожен пакет послуг є перелік вимог. Наприклад, медзаклад може відповідати переліку вимог, які ми пред'являємо щодо інсультів - це обладнання, фахівці, режим роботи цих фахівців, тоді ми законтрактуємо цю клініку в рамках пріоритетного напрямку по інсульту. Але якщо ці клініки не відповідають таким вимогам, оплату за пріоритетним тарифом вони отримувати не зможуть, оплата буде проводиться за базовим терапевтичним тарифом. Тобто вони не зможуть отримати за інсультних пацієнтів підвищений тариф, але зможуть надати такому пацієнту іншу допомогу.
- Виразка шлунка - це пріоритетна послуга?
- У рамках програми медгарантій на 2020 рік лікування виразки шлунка не увійшло до переліку пріоритетних послуг. Але це не означає, що пацієнт не отримає належної медичної допомоги. Вона йому буде надана. Пріоритетні послуги, це той перелік, який буде у фокусі особливої уваги. Так як вони пов'язані із захворюваннями, які є основними причинами смертності в Україні.
Ми говоримо, що за чотирма видами послуг в стаціонарі і діагностикою йде підвищений тариф. Наше завдання - знизити платежі, які пацієнти змушені покривати самостійно. Для когось це посильна сума, а для когось в разі такого захворювання виникають так звані "катастрофічні витрати". Ще одна мета обраних пріоритетних напрямків - знизити рівень "катастрофічних витрат" для найбільш вразливих верств населення.
- Яку медичну допомогу пацієнти зможуть отримати безкоштовно в 2020 році?
- Вся медична допомога в рамках програми медичних гарантій є для пацієнта безоплатною.
- Як практично організувати, наприклад, безкоштовну родопоміч в рамках ПМГ? Адже все одно, коли породілля йде в пологовий будинок, вона несе гроші тому лікарю, який у неї приймає пологи.
- Це безпосередньо відповідальність пацієнта. У нас відкритий контакт-центр 16-77 і відбувається постійна комунікація. На "первинці" є вичерпний перелік послуг, отримати які пацієнти, котрі подали декларацію, мають право безоплатно. І якщо щось не надається або не надається відповідним чином, то ви можете дзвонити 16-77. Таким же чином контакт-центр працюватиме і за програмою медгарантій. Ми аналізуємо звернення, ведемо свій моніторинг, у нас можуть бути виїзні комісії. Кількість людей, які працюють в департаменті моніторингу буде зростати. Моніторинг буде одним з основних інструментів, на який ми будемо спиратися. Відносно пологів - окреме питання, що НСЗУ буде оплачувати пологи з черговою бригадою. ПМГ не надає можливості пацієнткам вибирати лікаря для допомоги породіллі. Це світова практика - пологи відбуваються з тими, хто знаходиться на чергуванні
- Департаменти моніторингу вже виявили якісь порушення за час свого існування? Чи були якісь скарги, на які вони виїжджали, дивилися?
- Одна з процедур, яку вони проводять, це процедура верифікації даних. Є правила контрактування медустанов на "первинці". У нас є презумпція невинності, ми оплачуємо те, що заявлено. У нас є бази даних, в тому числі сформовані в результаті інтеграції з іншими реєстрами, ми дуже багато можемо побачити в них, коли туди підвантажується інформація. Наприклад, ми бачимо, що якийсь пацієнт помер. Відповідно, це зменшує кількість декларацій у конкретного лікаря. Або наприклад, помер лікар, тоді ми розуміємо, що його декларації не можуть бути оплачені. Ця інформація надходить з деякою затримкою в силу специфіки роботи інших державних реєстрів, але департамент моніторингу її бачить.
І моніторинг ми ведемо не тільки по первинці, але і по аптекам, які працюють у напрямку реімбурсації.
Ще на самому початку, буквально, перші три місяці існування НСЗУ, коли ми законтрактували першу хвилю "первинки", у нас був кейс, коли система виявила, що в якийсь, дуже нереально короткий, проміжок часу, практично цілодобово, одна з клінік внесла в систему 40 тисяч декларацій. А це неможливо було зробити вручну. І це стало підставою для того, щоб туди виїхала перевірка. З'ясувалося, що всі ці декларації були оформлені з грубими порушеннями порядку, практично сфальсифіковані: був побудований бот, який нагнав дані пацієнтів і вніс їх штучним шляхом. Можливо, це оригінальне технічне рішення, але воно поза процедурою і поза законом. Тому ми не оплатили ці декларації, а дані про виявлені порушення передали відповідним органам.
- А що зараз із цим медзакладом?
- Вони стали працювати в рамках закону. Це у нас була така перша перевірка боєм. На нашому боці закон, на нашому боці контракт. І гроші платників податків. В установі зробили висновки, уклали декларації відповідно до всіх вимог і ми успішно співпрацюємо.
- Традиційно, в кінці 2019 року в регіонах не вистачило коштів на зарплату лікарям. Чи є такий дефіцит наслідком нової системи фінансування? Чи буде дефіцит в 2020 році?
- Тут потрібно зрозуміти природу цього дефіциту коштів - це кредиторська заборгованість, яку сформували попередні глави адміністрацій. У 2020 році природа відносин буде інша, і буде зовсім інше правове поле. Медзаклади всі свої бюджети будуть знати наперед, і ця інформація буде публічна. Відповідно, відразу буде видно, який рівень зобов'язань у НСЗУ по конкретному медичному закладу і правила зміни цих зобов'язань.
- Як довго буде існувати глобальний бюджет?
- Для того щоб створити правильні взаємовідносини між замовником (НСЗУ) і виконавцем (клінікою), потрібна ціла палітра механізмів оплати. Наприклад, для первинної допомоги це капітаційна ставка, для швидкої допомоги - глобальний бюджет. У спеціалізованій медицині це комбінація глобального бюджету та оплати за випадок госпіталізації (за системою діагностично родинних груп (ДРГ). Оплата по ДРГ дозволяє справедливо розподілити гроші в залежності від рівня складності проведеного лікування. Так відбувається в кожній країні. Ніде немає бюджетів, які не мають розміру.
Коли в Україну приїжджала місія МВФ вона зустрічалася з Міністерством охорони здоров'я і НСЗУ. МВФ в першу чергу цікавили механізми оплати, і вони поїхали, повністю задоволені нашими відповідями. МВФ важливо, чи не вийде країна з якихось своїх статей витрат за бюджет. НСЗУ не дасть такої можливості.
- Коли починалася медична реформа, говорили про те, що індикатором правильності напрямку будуть дії приватних клінік. Тобто якщо приватні клініки будуть входити в реформу, то вона йде у вірному напрямку. Як ви оцінюєте на сьогодні дії приватних клінік?
- На "первинку" до нас заходило в місяць в середньому 14 приватних клінік. Зараз більше чверті законтрактованих нами медустанов по первинному ринку - це приватні клініки та ФОПи. Я думаю, приватні клініки оцінили переваги реформи первинної медичної допомоги. Що ж стосується спеціалізованої медицини, то я бачу, що ринок ще чекає. Приватники звикли до іншої маржі. У нас цей ринок медпослуг мало розвинений, вони зараз "знімають вершки". Ті тарифи, які є в дорогих клініках, мають дуже велику маржу.
Але в будь-якому бізнесі, в тому числі і медичному, є ефект масштабу. Наприклад, в однієї з дуже успішних приватних клінік в Індії, кейс якої увійшов в хрестоматію, просто конвеєр медпослуг. Всі новітні управлінські технології, які є в сучасному бізнесі, застосували на проведенні кардіологічних операцій. Там навіть сам операційний зал виглядає, як open space. При цьому, кардіохірургічна послуга надається на дуже високому рівні, пацієнт отримує дуже якісну і сучасну медичну допомогу. Але її вартість становить 30% від її вартості в США.
Я бачу одним із дуже перспективних напрямків розвиток менеджменту в системі охорони здоров'я і в українських клініках. Ми в НСЗУ дуже зацікавлені в тому, щоб українські лікарні були ефективними. Щоб пацієнти могли отримати дійсно якісну медичну послугу, при цьому не потрапляючи в скрутне фінансове становище.
Наше завдання, як держоргану, полягає в тому, щоб створити умови, підготувати грунт, підготувати правила гри. НСЗУ тільки виграє від того, якщо в галузь прийдуть хороші управлінці. У нас зараз в країні понад 1700 клінік. Якщо буде підготовлено 1700 ефективних менеджерів і у них буде 2000 ефективних заступників, від цього виграє і система охорони здоров'я, і пацієнти, і НСЗУ.
- Щодо кількості укладених декларацій з населенням, кількість яких наразі складає близько 30 млн. Є думка, що для коректного фінансування системи охорони здоров’я потрібно провести перепис населення. Але є інша думка: скільки декларацій, стільки і населення. Як насправді?
- Завжди є певний відсоток населення, яке не укладає декларації і ніде не реєструється. Ще є якась кількість населення, яке залишиться клієнтами приватних клінік. Є ті, хто швидше приєднуються, є ті, хто підтягнеться протягом наступних двох-трьох років. При цьому система охорони здоров'я повинна бути побудована таким чином, щоб вони в будь-якому випадку могли отримати при необхідності екстрену допомогу. Для цього в Україні не потрібна декларація.
- А "швидка допомога" фінансується через вас?
- Буде фінансуватися. Будемо закуповувати послуги екстреної медичної допомоги в 2020 році.
- Тобто станції медичної допомоги повинні укласти контракт c НСЗУ?
- Так. Це повинен бути єдиний центр в області, який буде координувати роботу всіх інших центрів ЕМД на території області. І ми укладемо договір з 24 обласними центрами плюс Київ.
- Якщо клініка багатопрофільна, наприклад, там і швидка, і педіатрія, і доросла, і хірургія та інсульти, ця клініка повинна з вами укласти кілька договорів або це один комплекс?
- Це один договір, просто у нього може бути декілька пакетів. Ми можемо укласти договір з клінікою на ту кількість пакетів послуг, вимогам до надання яких вона відповідає.
- Ви берете участь в конкурсі на главу НСЗУ?
- Так, тому що хочу змін в системі охорони здоров'я. Багато людей, які тут працюють, прийшли в НСЗУ тому, що у них мають особистий досвід роботи з системою. У нас близько 70% людей, які ніколи не були чиновниками і не мріяли про це. Наймолодшому нашому співробітнику 19. А середній вік - 36 років. У нас працюють унікальні аналітики, юристи, лікарі. Багато хто прийшов з громадського сектора, з організацій, які відстоювали інтереси пацієнта. Все це робить колектив НСЗУ унікальною і дуже потужною командою. Саме завдяки цій команді Національна служба здоров'я стала успішним державним стартапом, зуміла за півроку перевести на нову модель фінансування "первинку", впровадити електронний рецепт в "Доступне ліках". Сьогодні нас 250 членів команди, у нас відкриті п'ять міжрегіональних департаментів. Кожен з нас серйозно налаштований і працює над тим, щоб трансформація була реалізована в повному обсязі.
Я в команді НСЗУ з першого місяця її заснування. Маю фінансову і управлінську освіту. 13 років я працювала в інвестиційному секторі в Україні і за кордоном. Кілька років займалася громадською діяльністю. З 2014 року працюю в державному секторі, пройшла навчання у Гарвардській школі держуправління. У НСЗУ я стала керівником проектної групи розробки та впровадження наступного етапу медреформи. І я намагаюся привнести сюди всі знання, які отримала раніше, особливо у фінансовій сфері. Адже трансформація системи охорони здоров'я - це, перш за все, реформа системи фінансування. Але тут дуже важливо пам'ятати, що зміни в системі фінансування відбуваються не тільки і не стільки з метою більш ефективного використання державних ресурсів, вони відбуваються перш за все в інтересах пацієнта. Щоб людина, яка потребує медичної допомоги (а в цій ролі буває кожен з нас), отримав якісну і своєчасну послугу, не ризикуючи потрапити у фінансові труднощі. Я, власне, зараз говорю про термін, запропонований ВООЗ, який описує одну з цілей сталого розвитку ООН, коли всі пацієнти мають доступ до якісних медичних послуг без катастрофічних витрат для бюджету родини. Це є перспективною метою трансформації системи охорони здоров'я України.