Если ни один частник не заинтересуется работой с НСЗУ, это будет сигналом обсуждать тарифы – замминистра здравоохранения Ковтонюк
Эксклюзивное интервью заместителя министра здравоохранения Павла Ковтонюка о подготовке к реформированию специализированной медпомощи
- С 1 июля должен был стартовать второй этап медреформы - реформирование на уровне амбулаторной медпомощи, программа "Безоплатная диагностика". Начнется ли этот этап?
- Самая важная дата, которая прописана в законе “О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения” красными буквами - это 1 января 2020 года. С этой даты все виды медицинской помощи должны финансироваться по новой модели (оплата медицинских услуг по контракту с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ). Это наша главная цель и на ее достижения брошены основные силы.
Параллельно с этим процессом на 2019 год запланировано три пилотных проекта. Это пилотный проект в Полтавской области по отработке новой модели финансирования для больниц. Второй проект - отработка оплат за медуслугу для некоторых диагностических услуг на уровне амбулаторной медпомощи по всей стране - "Бесплатная диагностика". Третий пилотный проект касается экстренной медпомощи. Эти пилоты помогут и МОЗ, и НСЗУ, и медучреждениям лучше подготовиться к 2020 году.
Пилотный проект в Полтавской области начался 1 апреля 2019 года. Он больше технический и не очень интересный с точки зрения обывателя, но на своем уровне он выполняет очень важную задачу для НСЗУ по отработке новой модели финансирования.
Что касается пилота по диагностическим услугам "Безоплатная диагностика", то мы очень хотим его провести. В первую очередь, он поможет нам собрать информацию о том, сколько в Украине предоставляется диагностических услуг, а потом уже отработать новую модель финансирования. Амбулаторные услуги, едва ли не единственные, о количестве которых мы не знаем. Отдельная статистика по ним практически не велась.
- То есть, может быть такое, что "Безоплатная диагностика" не заработает?
- Может быть все. У нас нет цели сделать этот пилот любой ценой. Проводить его так, чтобы он не удался, мы не хотим. У нас есть цель, чтобы новая модель финансирования заработала в 2020 году. Если этот пилот будет соответствовать нашей цели, мы его проведем. Но если увидим, что он создает проблемы для реформы, мы его отложим или переформатируем. На то это и пилот.
- Можно ли войти в реформу 2020 года без пилота по амбулаторной медпомощи?
- Пилоты проводятся для того, чтобы получить дополнительную информацию. Например, в случае с амбулаторными услугами мы хотим достичь двух целей. Первая и основная цель, как я уже говорил, собрать информацию, вторая – ускорить подготовку амбулаторного уровня к изменениям в 2020 году. В принципе, можно обойтись и без этого пилота. В таком случае вводить амбулаторку в реформу будет немного сложнее. Но повторюсь: для нашей команды главное подготовиться к осени, когда все медучреждения в Украине начнут заключать договоры с НСЗУ на следующий год.
Планируем, что все медучреждения Украины начнут заключать договоры с НСЗУ до конца 2019 года. Заявки на заключение договоров и сами договоры будут в электронном виде. Это сложный процесс. Мы сейчас активно готовим всю страну к этому. Все медицинские учреждения должны сделать домашнюю работу, так как это было с первичкой: они должны реорганизоваться в коммунальные, государственные или казенные предприятия, а также быть компьютеризированными и подключенными к eHealth. Это огромная работа, которая предусматривает участие многих игроков – не только главного врача, но и местного совета, мэра, а в случае с национальными больницами - Минздрава, Кабмина, а также других ведомств.
Возвращаясь к вашему вопросу, могу сказать только одно - окончательного решения по пилоту “Безоплатная диагностикы” мы не приняли.
- Насколько корректным будет бюджетирование программы медицинских гарантий на 2020 год, которое будет основано на декларативных запросах клиник?
- Это решение переходного периода - мы устанавливаем тарифы на базе тех данных, которыми владеем, как только данные о медицинских услугах будут уточнены мы пересмотрим тарифы. Таких решений не надо бояться. С первичкой мы работали так же. Мы не знали, сколько людей реально обслуживают медучреждения. Когда планировалась кампания по подписанию деклараций с семейными врачами, терапевтами и педиатрами, мы опирались на информацию медучреждений о том, сколько они ожидают населения. Поэтому был создан так называемый "красный список" - временная дотация, чтобы подстраховать заведения первички на время, пока они наберут достаточное количество деклараций. Так же будет и со специализированной медпомощью. Сначала, думаю, это будут запросы медучреждений, которые предоставляют медуслуги, затем они будут корректироваться по факту выполнения ими работ и оказания медуслуг. Если окажется, что клиники предоставили больше услуг, чем заявляли, то финансирование будет корректироваться, если меньше, так же.
- "Красных списков" уже нет?
- С 1 апреля они не действуют. Они существовали только для того, чтобы подстраховать медучреждения на тот период, пока люди заключили декларации со своими врачами. Сейчас все учреждения первички полностью перешли на новую модель финансирования по принципу “деньги ходят за пациентом”. Необходимости в дополнительных дотация нет.
- На сегодня декларации заключилло почти 28 млн человек, но у нас декларируется около 40 млн населения. То есть, 12 млн человек нигде не обслуживаются или их нет в Украине?
- У нас нет этой информации. Правительство запланировало полную перепись населения на 2020 год. Думаю, что только после переписи мы узнаем реальное количество населения в Украине. И только после переписи можно будет вести подобные расчеты. При этом нужно понимать, что всегда будет процент людей, которые никогда не подпишут декларацию с семейным врачом, терапевтом или педиатром. Это очень маленький процент, но он всегда будет.
- Сколько их примерно?
- Не более 1-2%. Но если говорить в целом, думаю, что люди, которые еще не заключили декларации, сделают это со временем. Как правило, на постоянных условиях услугами семейных врачей не пользуется молодежь и студенты. Этот процесс будет происходить в последующие годы, поэтому никакого конечного срока заключения деклараций не существует.
- Когда вы анонсировали "Безоплатная диагностика", были озвучены тарифы на услуги этого пилота. В медицинской среде велись разговоры о том, что тарифы низкие, надо повышать...
- Разговоры о том, что тарифы низкие, будут всегда.
- Может, они действительно низкие?
- Нет такой страны, где бы медики говорили, что тарифы на закупку медуслуг достаточные. Давайте вспомним, как было с тарифами на первичку. Большинство частных игроков говорило, что им неинтересно, что базовый тариф в 370 грн - это смешные деньги, была большая шумиха. Но потом мы увидели совершенно противоположную ситуацию, много частников зашли в реформу, а эффективные коммунальные учреждения увеличили свое финансирование вдвое. Поэтому рассуждать о тарифах нет смысла до старта работы по ним. Посмотрим на реакцию рынка и сделаем свои выводы.
- Как может выглядеть реакция рынка?
- Зайдут ли частные медучреждения в реформу или нет. Если увидим, что ни один частник не заинтересовался работой с НСЗУ, это будет сигналом, что надо поговорить или о тарифах, или о каких-то других условиях. Если частные клиники начнут заключать договоры, значит, с тарифами все в порядке.
Тарифы это очень относительное понятие. Когда-то мне попались расчеты по стоимости обучения одного ребенка в разных школах, получилось, что в недоукомплектованной сельской школе, где один учитель ведет все уроки и обучаются пять детей, стоимость обучения одного ребенка в год стоило государству 30-40 тыс. грн. За такие деньги можно пройти недорогой MBA курс или учиться в частной школе в Киеве. При этом в крупных городах, в школах, где много детей, себестоимость обучения существенно ниже.
Понятие цены и себестоимости очень зависят и от объема закупаемых услуг, и от того, насколько эффективно работает поставщик этой услуги. Пока мы не начали финансировать стационарную медпомощь, смысла говорить о тарифах нет. Тарифы всегда будут ниже, чем цены в частных заведениях, но НСЗУ заказывает услуги для большого количества населения, поэтому за счет объема тарифы будут всегда ниже рыночных цен.
- В пилотном проекте по амбулаторной медпомощи закладывались тарифы не столько на консультации, сколько на медицинские манипуляции, инструментальные исследования. Такой принцип будет сохраняться?
- В этом пилоте консультации - неотъемлемая часть медицинской процедуры. Мы намеренно не планировали закупать отдельные консультации, так как в этом очень мало медицинского смысла. Этот принцип будет сохраняться не только для пилота, но и для будущей программы медицинских гарантий.
- Сейчас многие жалуются на негативные последствия реформы на местах. Например, люди не могут получить направления к узким специалистам, так как медучреждение получат только два "талона" в месяц, а медучреждения объясняют это реформированием. Как вы это прокомментируете?
- На реформу сейчас "вешают" все - любые изменения и процессы, которые происходят в медицинской сфере. Сколько кому дали талонов, это к реформе не имеет никакого отношения, в реформе не будет никаких талонов, направление будет электронное.
- Медучреждения будут говорить, что у них только два электронных направления…
- Когда мы говорим об электронных инструментах, будет очень большой стратегической ошибкой применять к ним логику бумажных отношений, например, говорить о распределении количества электронных направлений на медучреждение. Трансформация системы здравоохранения меняет логику.
Очень наглядный пример – электронные рецепты. Раньше частные медучреждения или врачи-ФЛП, которые заключили договоры с НСЗУ, не могли выписывать рецепты по "Доступным лекарствам", так как они не могли получить бумажные рецепты. Их распределяли местные управления здравоохранения, в первую очередь, среди коммунальных учреждений. Когда появился электронный рецепт, то он просто исключил местные департаменты здравоохранения из программы. То есть, у них нет никакого доступа к электронной системе, через которую происходит выдача электронного рецепта.
Электронный рецепт – это номер, который автоматически генерируется системой и оплачивается НСЗУ аптеке-участнику программы. Так же будет и с электронным направлением: врач будет направлять пациента к узкоспециализированному врачу или на обследование, система будет это направление формировать и фиксировать. Пациент может выбрать любое медучреждение, никаких талончиков не будет.
- Когда появятся электронные больничные?
- Мы работаем над этим проектом. Я часто повторяю, что это один из самых сложных проектов, которые мы делаем.
- В чем сложность?
- Для пациента больничный - это справка, которую выдает ему врач. А для государства - это несколько документов, которыми оперируют ряд госорганов – Фонд социального страхования, Министерство социальной политики, работодатель и собственно врач. Медицинская составляющая в этой структуре занимают чуть ли не последнее место. Больше всего технических и финансовых сложностей и даже коррупционных интересов приходится на те участки структуры, где вращаются деньги. То есть, между Фондом соцстрахования и работодателями. Там было много разных манипуляций, и именно там сосредоточена основная работа по проекту: создается реестр листков нетрудоспособности, полностью переписываются процедуры верификации назначения нетрудоспособности, модели ее получения. Это очень большая работа, мы со своей стороны постоянно подгоняем Минсоцполитики. Я думаю, что та часть, которая зависит от Минздрава, будет готова к концу этого года. Надеемся, что коллеги из Минсоцполитики тоже будут готовы. Если звезды сойдутся, то до конца 2019 года у нас будут электронные больничные.
- А если не сойдутся, то не будет?
- Я очень хочу, чтобы сошлись, потому что сейчас есть уникальная возможность сделать это. Думаю, этим шансом обязательно надо воспользоваться.
- Давайте вернемся к пилотным проектам, которые были запланированы на 2019 год. Вы планировали начать пилотный проект по экстренной медпомощи. Что с ним?
- Он проводится в шести областях Украины - Винницкой, Донецкой, Одесской, Полтавской, Тернопольской - и в Киеве. На него заложено почти 1 млрд грн. Недавно Кабмин принял концепцию развития экстренной медицинской помощи, направил средства на пилотный проект в эти шесть регионов и утвердил закупку современных диспетчерских служб по всей стране.
Это непростой проект, в нем есть надводная и подводная части. Над водой мы увидим новые автомобили и оборудование, но это не самое важное в реформе экстренной медпомощи. Гораздо важнее диспетчерские службы, которые значительно улучшают качество и скорость доезда "скорой". Экстренная медпомощь гораздо больше зависит от диспетчера и его работы, чем от машины. Также важно обучить специалистов, с этим гораздо больше сложностей, чем с закупкой автомобилей. Но работа сейчас идет.
- Почему сейчас возникают такие ситуации, когда люди не могут вызвать "скорую помощь", а им говорят: медреформа отменила "скорые"?
- Думаю, это такая же история, как и с талонами к специалистам. Если происходит что-то плохое, то это связывают с реформой. Мы не отменяли и не отменим "скорые". Если вы вызвали "скорую", она к вам должна приехать, как и раньше! В новой системе здравоохранения, чтобы вызвать "скорую", не надо ни деклараций, ни направлений. В рамках реформы мы только занимаемся обучением специалистов, оснащением диспетчерских служб и машин "скорой помощи".
- Пилотный проект по экстренной медпомощи уже начался?
- Он начался в той части, которую не видят обычные люди, которая касается переобучения медперсонала. Во второй половине года, думаю, мы дойдем до новых автомобилей.
- Каждая каденция Минздрава закупает автомобили "скорой помощи", но от этого мало что меняется...
- У нас есть опыт, как проводить закупки грамотно, без коррупционных рисков. Например, программа по закупке ангиографов для создания кардиоцентров была довольно успешной. Мы обычно очень внимательны к коррупционным рискам при закупках, поэтому провели переговоры с руководителями клиник, определили рамочные условия, и когда регион делал закупку, он придерживался оговоренных на центральном уровне рамочных условий. Мы ничего не закупали сами, но условия закупки были одни для всех, никто не мог подогнать свою закупку под компанию какого-то своего друга, который завозит медоборудование.
- Как реализуется пилотный в Полтавской области?
- Это очень важный технический проект. Пациенты его не заметят: услуги как предоставлялись, так и будут предоставляться. Проект существует для медучреждений, для отработки новой модели финансирования специализированной помощи по принципу “деньги ходят за пациентом”. Объясню, что изменилось. Раньше медучреждения подавали в местный департамент здравоохранения информацию о том, сколько им нужно денег - смету. Теперь они работают по новым правилам. Во-первых, теперь они работает как коммунальные некоммерческие предприятия, все заведения- участники пилотного проекта реорганизованы. Во-вторых, они заключают договор с НСЗУ, в котором изложено, какие услуги они предоставляют, на каких условиях и как они будут оплачиваться. Это совершенно новая реальность для директора медучреждения, его службы, администрации. В больницах в рамках проекта изменения очень большие, просто они еще не видны пациентам.
- Во время избирательной кампании многие кандидаты пугали избирателей медреформой. Есть ли на сегодня политические риски для медрефоры?
- Я не буду комментировать, что происходило и будет происходить в период избирательных кампаний. Они всегда негативно окрашены и нагнетают эмоции. Конечно, мы готовились к тому, что нам придется работать в тяжелых условиях. Но на техническую, и самую главную, часть реформы президентская гонка никак не повлияла. Мы идем по плану, который был зафиксирован в законе и причин менять его нет.
- А парламентская избирательная кампания может повлиять?
- Да, выборы в парламент могут повлиять на план реформы. С этим избирательным циклом пересекается важный этап реформирования - бюджетный процесс. Если выборы повлияют на принятие госбюджета, мы вынуждены будем подстраиваться, это будет сложно.
- У вас были какие-то переговоры или встречи с командой избранного президента или с его советником Комаровским?
- В Украине прошли демократические выборы, у нас новый президент и его желание разобраться в основных сферах жизни государства абсолютно логично. Хотя здравоохранение - не сфера его полномочий, но медицинская реформа - это одна из больших реформ в стране, и думаю, он не будет ее игнорировать. Мы готовы к любым консультациям и переговорам.
- Вы сейчас оптимистично смотрите на будущее реформы?
- Если бы я не был оптимистом, я бы здесь не работал. Думаю, нам удалось сделать очень многое, отката назад уже не будет.
- Когда вы официально объявите, что в Украине действует страховая медицина?
- Я скажу так: в Украине, начиная с 2020 года, заработает в полной мере так называемая "британская модель" финансирования здравоохранения. Мы ее называем "модель Национальной службы здоровья". Эта модель предполагает, что точка входа пациента в систему - это семейный врач. То есть, у пациента должен быть свой семейный врач, к которому тот обращается при первых проблемах со здоровьем. Врач дает направление на дальнейшие обследования и выписывает рецепты. В то же время правительство гарантирует определенный перечень медицинских услуг и лекарств, которые оплачиваются по договорам с Национальной службой здоровья. В дополнение к этому есть экстренная медпомощь, предоставляемая без каких-либо условий, деклараций, направлений.
В дополнение к этим гарантиям, которые оплачивает из денег налогоплательщиков НСЗУ, у каждого есть возможность купить себе дополнительный полис на рынке добровольного медицинского страхования. Это даст дополнительное покрытие на те услуги и медучреждения, которые не покрываются НСЗУ.
Такая система действует в значительной части мира, во многих европейских странах, и она заработает в Украине. Я не знаю, соответствует ли она ожиданиям людей от страховой медицины или нет, потому что эти ожидания часто имеют мало общего с реальностью. Зачастую люди в понятие “страховая медицина” вкладывают что-то свое и часто это очень абстрактные представления.
- Будут ли происходить изменения в медучреждениях НАМНУ (Национальная медицинская академия наук Украины) и других ведомственных клиниках?
- Конечно, будут. В реформированной медицинской системе не должно остаться отдельных островков здравоохранения, где действуют свои правила для привилегированных.
В Украине ведомственные системы, госпредприятия, министерства имеют свои больницы. У железной дороги, МВД, СБУ, Академии медицинских наук, у депутатов (Департамент управления делами) свои больницы. Проблема в том, что все эти клиники –дублирование бюджета. То есть, мы все заплатили налоги на свои обычные медучреждения, а затем из этого же бюджета министерствам и ведомствам дали еще дополнительное финансирование. Это неправильно.
Медицинская реформа предполагает, что все они станут частью единого медицинского пространства. Каждый человек сможет выбрать, в какое медучреждение обратиться, будь-то районная, городская, частная или ведомственная больница. Если эти клиники заключили договор с НСЗУ, служба будет оплачивать им медуслуги, которые были оказаны конкретному пациенту.
Я больше скажу: в собственности Минздрава есть несколько десятков медицинских учреждений, финансируемых по отдельным программам. Все они сейчас тоже идут в медицинскую реформу, то есть, превращаются в некоммерческие предприятия и готовятся заключить договор с НСЗУ на равных правах со всеми.
- Какие это заведения, например?
- Если говорим о Министерстве здравоохранения, то это, прежде, всего большие национальные больницы, которых четыре - Охматдет, Национальный институт рака, Институт детской кардиологии и хирургии и Институт сердца. Их мы готовим индивидуально, потому что это огромные заведения.
Кроме того, мы работаем с 26 институтами НАМНУ, работу которых можно разделить на две части - научная и медицинская. Научная часть финансируется из отдельного бюджета, мы его не трогаем. Но они предоставляют и медицинские услуги, которые входят в нашу программу медгарантий. Поэтому эти клиники должны заключить договора с НСЗУ, как и все клиники страны, превратиться в неприбыльные предприятия, оставаясь в собственности Академии наук. Мы не заберем у них больницы, не закроем, просто если Институт сердца ставит стенты, как и любая другая больница Украины, то пациент должен иметь право выбрать, где ему ставить стент, а деньги от НСЗУ за стентирование должны пойти за пациентом в то учреждение, которое выбрал пациент.
- Если стент будет ставить, например, профессор, это станет дороже, чем если стент ставит простой врач?
- Нет разницы, где и кем был поставлен стент. Если стентирование, проведенное по медицинскому протоколу, тариф на него будет одинаковым как для профессора, так и для кардиохирурга в райбольнице. Поэтому институты при НАМНУ должны задать себе вопрос: целесообразно ли профессору выполнять обычную медицинскую манипуляцию, которую можно получить в любой другой больнице, или профессор должен заниматься только сложными высокоспециализированными услугами, которые больше нигде получить нельзя. На мой взгляд, клиники Академии меднаук должны сосредоточиться именно на сложных и уникальных медицинских услугах.
- Вы консультируетесь с клиниками НАМНУ?
-Мы в постоянном диалоге с НАМНУ. Они высказывают много опасений, мы работаем с ними и доносим нашу мысль - этих изменений невозможно избежать или проигнорировать.
- В позапрошлом году был пилотный проект по клиникам НАМНУ. Какие выводы были сделаны из этого пилота?
- Мы до сих пор не получили от НАМНУ отчет об итогах пилотного проекта. Какие результаты они получили и какие выводы сделали, мы не знаем. Я не хочу быть категоричным, хочу увидеть отчет. Из моих наблюдений за этим пилотным проектом – действительно, есть ряд институтов, которые предоставляют узкоспециализированные медицинские услуги высокого уровня, которые в других клиниках трудно или невозможно найти. По уникальным услугам будут вестись отдельные переговоры касательно их тарифов.
Но есть и такие институты, к которым есть вопросы относительно их уникальности услуг. Если просмотреть их структуру услуг, то на деле получается, что это просто клиники, где предоставляют обычные услуги. Так что ничего не мешает им заключить договор с НСЗУ на оказания гарантированного пакета услуг наравне с другими учреждениями Украины. Раньше мы смотрели на вывеску, на статус института или академии и давали за это деньги. Но сейчас мы говорим: покажи услугу и получи деньги согласно тарифу. Поэтому клиники Академии меднаук попадут в конкурентную среду, где они будут конкурировать наравне с другими учреждениями страны.
- Тарифы на услуги стационаров мы увидим ближе к 20-му году?
- Ближе к осени, когда будет сформирована программа медицинских гарантий на 2020 год.
- Почему возникли проблемы с eHealth? Кто работает над разработкой системы eHealth (какие эксперты, кто эти люди)?
- Я не согласен, что существуют какие-либо проблемы с работой eHealth. Даже если бывают какие-то задержки в разработке, то это нормальный рабочий процесс. Напомню, что только в апреле запустился очень большой проект - электронный рецепт на программу “Доступные лекарства”. Его вовремя и общими усилиями запустило ГП “Электронное здоровья” и НСЗУ. На сегодня уже выписано более 4,1 млн е-рецептов, отпущено более 3,3 млн. В программе участвуют почти 7 тыс. аптек. Благодаря электронной системе мы точно знаем, в каких регионах есть недостаточное покрытие аптеками, оно и раньше так было, но мы работали вслепую, по бумажным рецептам и не видели этого. Теперь мы знаем о проблеме, знаем, как ее решить. Вот что дают нам современные электронные инструменты - прозрачность, контроль и возможность поиска и решения проблем.
-Когда будет принята концепция развития eHealth?
- Проект Концепции информатизации здравоохранения уже разработан, ми провели его презентацию среди экспертов IT-сообщества в начале июня. Сейчас он прошел общественные обсуждения. Думаю, что вскоре она будет принята правительством.
- Что с руководством госпредприятия "Электронное здоровье"?
- В начале года мы приняли решение расторгнуть контракт с директором ГП “Электронное здоровье”. Все запланированные работы по разработке электронной системы здравоохранения происходили вовремя, по графику. Сейчас назначили временного и. о. директора ГП “Электронное здоровье”. Это решение временное, мы сформируем наблюдательный совет, который выберет нового руководителя.