Интервью

Глава НСЗУ Петренко: "Врачи могут сильно удивиться, как много мы знаем о поведении тех, кто заключает декларацию"

Эксклюзивное интервью главы Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) Олега Петренко агентству "Интерфакс-Украина"

- Вы говорили, что на сегодня декларации подписали более 26 млн человек. Насколько объективна эта цифра? Это именно те, кто подписали декларацию, или те, кто проживает на территории, где идет реформа?

- Это именно те люди, которые выбрали врача и подписали декларацию.

- Есть какой-то ресурс, где можно посмотреть эту статистику?

- Это можно сделать на сайтах eHealth и nszu.gov.ua. И там и там данные обновляются каждые сутки, любой человек может зайти на сайт и посмотреть счетчик: количество врачей, количество медучреждений, количество деклараций, которые заключены на данный момент с каждым врачом. На сайте НСЗУ данный дешборд находится по ссылке - https://nszu.gov.ua/gromadyanam/elektronna-karta-misc-nadannya-pmd

- Сейчас продолжается бессрочная волна подписания договоров с медицинскими учреждениями первички. Что это за бессрочная волна, чем она отличается от тех, что были?

- Три "волны", которые были в прошлом году, касались начала перехода медучреждений на новую для Украины модель финансирования первички через договор с НСЗУ. В 2019 году предусмотрен только один способ финансирования - через договор с НСЗУ, субвенций на первичную медицинскую помощь нет. "Волны" были привязаны к бюджетным процессам, поэтому они начинались поквартально. Сейчас по новой модели работают все. Субвенций, которые шли через местные бюджеты на первичку, нет. Все средства оплачиваются НСЗУ в рамках договоров, и мы без привязки к бюджетным процессам можем ежемесячно принимать заявления от медучреждений: если они подают заявления до 20 числа текущего месяца, то с 1 числа следующего месяца у них уже может быть договор с НСЗУ и финансирование через НСЗУ. Этот период продлится до 20 ноября. До конца 2019 года остается один месяц (декабрь), в течение которого еще можно будет получить финансирование в текущем году.

- Все ли, заключившие договоры в 2018 году, продлили его на 2019 год?

- Практически все продлили договоры, за исключением нескольких частников - ФОПов, у которых не было деклараций, и нескольких медучреждений, к которым были вопросы с лицензиями.

На самом деле таких медучреждений очень мало - единицы из более тысячи. Таких, кто вошел в реформу, подписал декларации, а потом вышел из реформы, не было. Сейчас бессрочная волна позволяет медучреждениям войти в реформу в любой момент.

На сегодня 99% тех медицинских учреждений первички, о которых у нас есть информация, вошли в реформу. Но есть клиники, которые, например, находятся в состоянии реорганизации или даже прекращения своей деятельности.

- А сельские медучреждения, амбулатории, ФАПы?

- ФАП не являются юрлицами, они не могут получить лицензию самостоятельно, только в составе какого-то медучреждения (центра первичной медицинской помощи). Мы заключаем договора с юрлицами, имеющими лицензию и разрешение на осуществление медицинской деятельности.

- Не произошло ли сокращение медицинских учреждений в сельской местности, которого очень опасались некоторые оппоненты реформирования?

- Не произошло. У нас нет никакой информации, которая показала уменьшение количества медучреждений, оно пока остается относительно стабильным.

В некоторых случаях количество медучреждений увеличивается, некоторые разделяются, некоторые территориальные общины, имеющие ресурсы благодаря децентрализации, создают новые. Иногда оптимизируются ФАПы, как точки, где врач работает на постоянной основе или приезжает с определенной частотой. Это решение менеджмента центра первичной помощи, а у нас договор именно с ним. Например, в состав центра первичной медпомощи входит 20 ФАПов. Было решено объединить их и оставить 10, чтобы врач мог принимать больных, например, три раза в неделю.

- Вы можете отследить количество ФАП? Показывает ли ваша система сокращаются они, не сокращаются?

- Если учреждение, которое заключает договор через систему, указывает места оказания помощи, одним из мест такой помощи является ФАП, куда в какое-то время приезжает врач, он это указывает.

Если местные власти хотят содержать ФАП, куда может приехать врач, или где работает фельдшер, это их решение, мы на такие решения не влияем. Наша задача - проследить, чтобы все люди выбрали себе врача. Люди не приписываются к ФАПу, они выбирают именно врача, а местные власти и местный центр первичной медпомощи обеспечивают, чтобы этот врач мог оказать медпомощь людям на селе. Они это организуют, это их работа.

По нашей системе, мы видим, что, относительно ФАПа - места, куда мог бы приехать врач, - очень динамичная ситуация. Сделать какие-то выводы за первые девять месяцев с начала работы нового механизма финансирования "первички" еще рано. Вывод может быть один: "первичка" вся сейчас работает в новом механизме финансирования, будет проходить очень много динамических процессов в структуре учреждений.

- Как бы вы прокомментировали совершенно разные данные относительно зарплаты врачей "первички": кто-то начал получать 15-16 тыс. грн, у кого-то осталось 9-10, а у кого-то зарплата сократилась до 5-6 тыс. грн из-за того, что не подписан коллективный договор?

- Сейчас ситуация изменилась кардинально. Если врач работает в медучреждении, которое не создает ему адекватных условий труда, в том числе, не обеспечивает адекватную заработную плату, не удосужившись заключить новый коллективный договор с прозрачными правилами поощрений в новой системе финансирования, врач может принять решение и уйти в другое медучреждение, где о сотрудниках заботятся. Это объективная реальность, когда одни руководители могут что-то сделать, а другие, используя тот же инструмент, не могут. Почему? Это уже вопрос к ним и собственникам медицинских учреждений в лице местных органов власти. Поэтому врач может выбрать такое медучреждение, где ему создадут надлежащие условия, в том числе, по оплате труда, или он может стать даже физическим лицом предпринимателем (ФЛП) и работать на себя. Примеры успешных ФЛП есть, даже в сельской местности.

Кроме того, руководители клиник должны понимать, что если врач, которого выбрали пациенты, от него уйдет, то это заведение может терять финансирование. Я допускаю, что со временем благодаря конкуренции между врачами может появиться клиника, в которой все врачи, скажем так, не пользуются большим спросом и имеют очень мало деклараций. В это заведение будет приходить все меньше денег, и, в конце концов, у собственника этого медучреждения, у местного совета возникнет вопрос, почему руководитель этой клиники, воспользовавшись автономизацией, и получив определенные права, забыл об ответственности, забыл, чтоб его задача удержать лучших врачей, которые приводят пациентов, а за пациентами идут деньги. Главврач несет ответственность, владелец медучреждения, местная власть, которая подписывает контракт с таким главврачом, тоже несет ответственность. Местные власти должны принимать решения, чтобы люди могли получать надлежащую медпомощь. А НСЗУ оплатит те декларации и тому медучреждению, где врача выберет пациент. Нужно понять, что система изменилась. Но мы видим, что далеко не все к ней готовы, ответственность брать на себя могут очень мало людей. Тем не менее, я уверен, что постепенно те, кто лучше, покажут пример, а те, кто отстал, смогут у них научиться. По опыту, о котором нам говорят наши коллеги из-за рубежа, чтобы полностью упорядочить "первичку", и чтобы новые правила заработали на полную, нужно два-три года. Затем система станет саморегулируемой. Я не вижу с этим проблем. То, что произошло за девять месяцев, это неожиданно оптимистичный результат.

- Отслеживаете ли вы нарушения при заключении декларации?

- Мы сейчас очень активно начинаем следить за качеством информации, которая попадает в электронную систему охраны здоровья. Мы должны убедиться в том, что государственные средства, а это средства, в первую очередь, не государства, а налогоплательщиков, используются должным образом для оказания гарантированной медицинской помощи.

Функция мониторинга и верификации в НСЗУ будет развиваться, особенно в этом году. Мы будем очень внимательно относиться к качеству информации, у нас для этого появляется все больше и больше автоматизированных инструментов. Мы очень много знаем, много проверяем. Мы уже начали интеграцию нашей системы с реестрами Минюста относительно аннулирования деклараций умерших. Пока эта интеграция неполная, хотелось бы, чтобы она была полностью автоматическая, но это требует определенного времени.

- Как она происходит технически?

- Технически, очень просто: у нас есть меморандум и совместный приказ с Минюстом, который ежемесячно предоставляет нам информацию об умерших - это электронная выписка из их реестра, мы находим этих людей в электронной системе и аннулируем их декларации.

- То есть их аннулирует НСЗУ, участковым врачам не нужно этим заниматься?

- Сейчас согласно законодательству, у врача не предусмотрена возможность это делать, но мы изучаем возможность того, чтобы это делал врач "первички", который выписывает свидетельство о смерти. Возможно, со временем мы найдем результативное решение. Но мы как центральный орган исполнительной власти, можем базироваться только на основе данных, полученных из госреестров, которыми управляют другие органы власти. Соответственно, сейчас, получая реестр от Минюста, который ведет записи гражданского состояния, мы можем эти данные использовать для верификации.

- То есть родственникам умершего не надо идти в местное отделение НСЗУ, писать какое-то заявление, чтобы декларация была аннулирована?

- Сейчас это происходит, так скажем, в полуавтоматическом режиме, но задача перед eHealth стоит так, чтобы в течение ближайшего года была автоматическая интеграция со всеми существующими реестрами, которые есть в Украине. И мы надеемся, что это произойдет, хотя это непростой процесс. Сейчас интеграционная шина создается Государственным агентством пол вопросам электронного управления, ею будут пользоваться все органы госвласти, чтобы все госреестры (а eHealth является госреестром), были интегрированы и автоматически обменивались данным по закрытым протоколам обмена информацией. Например, в Эстонии такой обмен происходит ежесуточно.

- Но эстонцев существенно меньше, чем украинцев …

- Да, их всего 1,3 млн - немного меньше левого берега Киева. Но это не значит, что нельзя использовать инструменты, которые они уже применяют. eHealth развивается достаточно быстро, поэтому я надеюсь, что до конца года полная интеграция с реестром Минюста будет, и верификация данных улучшится.

Все реестры имеют допустимые проблемы с количество попавших в них некорректных данных, но в нашем реестре этого меньше, чем в других, существующих длительное время госреестрах. Мы сейчас будем заниматься проблемой дублей, которые возникают при введении информации, будет создаваться очень много механизмов, которые будут это предупреждать, и мне уже нравится, как выглядит превью этих процессов. Если в прошлом году мы физически не успевали, не имели аналитиков, которые могут отслеживать введенную информацию, то сейчас врачи могут сильно удивиться, как много мы знаем о поведении тех, кто заключает декларацию. Ответственно заявляю: если мы будем видеть не слишком добросовестное поведение врача, последствия не заставят себя ждать.

- Что может стать индикатором, который вас насторожит?

- Индикаторов очень много. Есть большой внутренний регламент, несколько десятков страниц, который описывает работу над правильностью данных. Мы можем увидеть, была ли это чисто техническая ошибка, допущенная при вводе, или это какое-то системное нарушение. Если, например, мы увидим, что у какого-то врача таких нарушений при вводе больше, чем в среднем, то мы понимаем, что речь идет о системных сознательных нарушениях. Например, возможна автоматическая генерация каких-то данных, чтобы увеличить количество активных деклараций, за которые мы платим. Поверьте, такое поведение будет наказываться. Я вам больше скажу: мы уже сейчас по некоторым эпизодам сделали перерасчеты, но медучреждения об этом предпочитают молчать.

- То есть некоторым заведениям вы после выявления таких нарушений заплатите меньше?

- Да. Причем учреждения очень быстро соглашаются, чтобы мы сделали перерасчет и в следующем после выявления нарушений месяце мы удерживаем какие-то суммы. Это работа постоянная. Часть ошибок чисто механистических, даже в той же Эстонии около 2,6% ошибок механические, которые зависят от человеческого фактора. Это не плохо и не хорошо, так работают люди. Наша задача, чтобы проблемных деклараций было как можно меньше, нужно стремиться к максимальной чистоте данных реестра. Когда будет автоматическая интеграция, нужно будет довести чистоту данных во всех реестрах до максимального уровня возможности. В каждом реестре есть свои ошибки, когда реестры интегрируются, то эти ошибки могут удваиваться, забота о чистоте реестров - это постоянная работа. Поэтому у нас создана структура, которая, например, в службе здравоохранения Великобритании называется Data Steward. Это специальный департамент, люди, аналитики, которые, используя определенные математические модели, могут с большой долей вероятности определить, какие записи могут нести созданные искусственно признаки. Это постоянная работа, для нее нужны специально подготовленные люди, специальный инструментарий. Мы в этом направлении активно работаем, и мне очень нравится динамика. То есть для тех врачей и клиник, которые были недобросовестными, у меня ничего хорошего в их перспективе нет.

- Та клиника, где были выявлены нарушения, о которых вы рассказывали в прошлом году, исправилась?

- Да, мы деактивировали 44 тыс. деклараций, и в клинике были вынуждены заключить эти декларации заново, используя надлежащий механизм. Сейчас, когда происходят подобные истории, может, более мелкие, но мы о них уже не кричим. Мы пересматриваем платежи, но это не просто наше решение. Есть определенный порядок, есть комиссия по верификации, которая очень подробно изучает каждый случай. Решение о пересчете принимается на основании юридически оформленных данных. Если честно, медучреждения, которые сталкиваются с такой ситуацией, предпочитают, чтобы она не становилась предметом огласки.

- Как сейчас обстоит ситуация с eHealth? Скажите, пожалуйста, электронная часть работы НСЗУ зависит от того, есть ли проблемы с eHealth? Чувствуете ли вы, что есть проблемы с eHealth?

- В eHealth были сложности со становлением и корпоративным управлением в госпредприятии "Электронное здоровье". Это проблемы, связанные с динамикой прихода людей, которые брались за очень большие сложные задачи. Не все смогли справиться с вызовами.

- Это, когда все пришли, а потом все ушли?

- Там были ключевые люди, которые не всегда справлялись с очень жестким графиком разработок, когда нужно было применять совсем другие навыки, которые бы позволяли нам двигаться очень быстро. Это скорее касается не того продукта, который уже работает по "первичке", а того, который предстоит нам в дальнейшем – реформа "вторички" и стационарной медпомощи. У нас очень жесткие графики, очень жесткие обязательства по внедрению этапов реформы. Каждый последующий этап реформы может внедряться только при наличии полного комплекта электронных инструментов, которые обеспечивают точность и транспарентность информации, на основании которой принимаются решения.

Я скажу больше: в системе eHealth проявляются не только те риски, которые есть у любого нового большого продукта. Сейчас не менее опасны политические риски. Все, что разрабатывается, приобретает статус официального только при определенном упорядочении нормативного и правового поля. Нам нужно эффективно решать все эти вызовы и проблемы одновременно. Это не просто.

- C 1 апреля программа "Доступные лекарства" переходит в администрирование НСЗУ. Как идет контрактирование аптек?

- Контрактирование идет очень активно. На 28 марта мы получили заявки от 691 юридических лиц. На сегодня мы подписали 588 договоров. Это значит, что на сегодня в программе готовы принять участие около 5 000 аптек по всей стране. Наиболее активными оказались Львовская, Харьковская область и город Киев. Основная часть договоров – с частными компаниями. Но принимают участие и коммунальные аптеки, и ФОПы.

- Администрирование программы связано с электронным рецептом. Как обстоит дело с его внедрением?

- На уровне центрального компонента он был готов уже 1 января. На уровне медицинских информационных систем – две из них, самые крупные, уже подключены к центральной базе данных. У них полностью готов и протестирован функционал для выписывания электронных рецептов. Врач выписывает рецепт, в электронном реестре возникает соответствующая запись, информация о рецепте приходит к пациенту в виде СМС. В сообщении он получает номер рецепта (16 цифр) и код подтверждения (4 цифры). Рецепт можно распечатать при необходимости, но это не обязательно. Когда вы придете в аптеку, называете провизору номер рецепта. Он предложит вам имеющиеся у них лекарственные средства с прописанной "молекулой" (действующим веществом). Причем, сначала он должен предложить бесплатные препараты, а потом те, которые идут с доплатой. Пациент сам решит, какой именно препарат он возьмет. Если выбор его устраивает, он сообщает код подтверждения из СМС и получает лекарство. Когда аптека отпустит препарат, НСЗУ получит автоматический отчет. Не будет никаких бумаг, отчет для оплаты и сама оплата будет формироваться дважды в месяц.

 

- Все ли пациенты смогут получить распечатанные электронные рецепты, некоторые, например, слабовидящие, не смогут прочитать СМС провизору. Как быть с ними?

- Таким людям нужно будет всего лишь попросить врача, который выписывает рецепт, чтобы он его распечатал. Это будет печатная версия электронного рецепта – там будет и номер рецепта, и код подтверждения.

Благодаря администрированию программы реимбурсации через НСЗУ, мы будем видеть полную информацию по конкретному рецепту: кто выписал, что, кому выписал, когда, кто и где отпустил препарат. Электронный рецепт открывает совершенно новую эру и дает палитру информации о том, что происходит в системе здравоохранения относительно обеспечения лекарствами. Например, если вы пришли с гастритом, а вам выписали рецепт от астмы - система сразу автоматически покажет, что это не совпадает. Мы будем мониторить назначения. Мониторинговая функция НСЗУ будет расти, и мы будем иметь возможность оценивать происходящее. Мы увидим, какие препараты, при каком диагнозе назначают врачи "первички". Государство сможет увидеть, как по факту осуществляется медикаментозное лечение в тех или иных случаях. Эти данные смогут проанализировать профессиональные врачебные ассоциации, смогут соотнести их с протоколами лечения. Это позволит повысить не только уровень и качество медпомощи, но и со временем профессиональную подготовку медиков

- Частные клиники будут иметь доступ к программе реимбурсации? До сих пор они не могли выписывать доступные лекарства...

- Если частная клиника заключила договор с НСЗУ, зарегистрировалась в электронной системе охраны здоровья, у нее есть врач первичной медпомощи, который работает с пациентами по декларациям, она может работать по программе реимбурсации. И для этого не нужно разрешение местного департамента здравоохранения. Врач в этой клинике может просто выписывать рецепты у себя на рабочем столе задекларированным пациентам. Пациенту приходит СМС, и сможет отоварить рецепт в любой аптеке, имеющей договор с НСЗУ.

Программа "Доступные лекарства" - социально-значимая программа. С ее помощью мы влияем на ситуацию, например, с сердечнососудистыми заболеваниями. А они занимают первое место в структуре смертности украинцев. Благодаря программе мы снижаем количество инфарктов и инсультов. И тем самым, уменьшаем нагрузку на стационарный уровень помощи.

- Что НСЗУ делает в направлении реформирования стационарной медпомощи, третичного уровня?

- Изменения в стационарной помощи – один из следующих шагов в трансформации системы охраны здоровья. Нынешняя модель финансирования, когда медучреждение получает финансирование на "койко-место" - независимо от количества и качества оказываемых услуг, стимулирует не качество и сервис, а длительные госпитализации, нерациональное использование ресурсов. Например, такой диагноз как бронхит. В мире пациент с таким заболеванием вообще не госпитализируется, его амбулаторно лечит семейный врач. У нас же пациент с бронхитом может лежать две недели в больнице. Потому, что нужно занять койко-место в учреждении и "оправдать" полученные за него деньги.

Мы хотим проанализировать состояние стационарной помощи в Украине и сделать ее более эффективной, более ориентированной на потребности пациента. 1 апреля стартует пилотный проект реформирования стационарной помощи в Полтавской области, где будут отработаны новые инструменты и методы финансирования. В частности, оплата за случай госпитализации. 56 медицинских учреждений в Полтавской области уже подписали договоры с НСЗУ на участие в проекте. Причем, все контрактирование происходило в электронном режиме. Никаких бумажных договоров. Это был вызов, но все медучреждения с ним справились. С 1 апреля они перейдут на новую для Украины, но уже доказавшую свою эффективность в мире, модель финансирования. 60% средств на стационарную помощь они получат в качестве, так называемого, глобального бюджета – фиксированной суммой ежемесячно на основе данных за предыдущие периоды. 40% им будет выплачено по другому принципу – за каждый случай госпитализации. Первые оплаты по договорам по этому проекту должны пройти уже до 15 апреля.

- А как формируется тариф за каждый такой случай?

- Оплата за каждый отдельный случай госпитализации будет сформирована по формуле: средняя стоимость случая (выведенная на основе исследований), так называемый базовый тариф, умноженная на коэффициенты – в зависимости от диагноза, класса заболеваний, уровня стационара. Медучреждения будут направлять в НСЗУ отчеты про количество и структуру случаев госпитализации. Мы будем обрабатывать эти данные и на основе отчетов выплачивать деньги по контракту. Данные, полученные в результате пилотного проекта в Полтавской области, помогут нам точно и эффективно прогнозировать потребность в медицинских услугах в будущем, а также разрабатывать программу медицинских гарантий на 2020 год. Именно в Полтавской области будут отработаны изменения и модели, которые позволят нам эффективно трансформировать систему оказания стационарной медицинской помощи во всей стране.

Мы сейчас разрабатываем программу медицинских гарантий - основного документа в реализации государственных гарантий медицинского обслуживания. Трансформация стационарного сегмента начнется с 2020 года, люди должны готовиться. В 2020 году закон о государственных медицинских гарантиях распространится на все виды медпомощи. НСЗУ будет оплачивать первичную, вторичную, третичную, экстренную медпомощь, реабилитацию и другое.

- А паллиативную?

- И паллиативную, но это огромный и очень специфический сегмент. Там не будет каких-то быстрых и фантастических решений. Там будут очень специфические требования к поставщикам услуг, но, по опыту других стран, в этом сегменте очень много операторов. При этом часто паллиативная помощь у нас сводится к обезболиванию, но большую часть обезболивания уже сейчас может обеспечить врач "первички", выписывая обезболивающие таблетированные препараты. Нужно менять практики и подходы, тут нет быстрых решений. С другой стороны, паллиативная помощь - это и уход за пациентом, но это не только медицинская, это медико-социальная помощь. В большинстве стран она финансируется из местных бюджетов. Поэтому и в Украине должно быть решение, объединяющее медицинскую и социальную помощь.

Также и в реабилитации: есть медицинская реабилитация, а есть санаторно-курортное "лечение". НСЗУ за санаторно-курортное "лечение" не отвечает и никогда отвечать не будет. Мы будем проводить оплату именно за медицинскую реабилитацию, пока это будет небольшой перечень услуг, потом он будет расширяться. Санатории же сегодня не столько лечат, сколько оздоравливают и генерируют хорошее настроение для тех людей, которые туда попадают. Это все хорошо и нужно, но не для программы медицинских гарантий. Санатории могут работать с фондом соцстрахования, финансироваться из местных бюджетов, но это не медицинская помощь. У нас ограниченные ресурсы и мало средств для настоящей медпомощи, нам нужно направить их на те случаи, которые несут за собой реальную угрозу жизни, влияют на продолжительность жизни.

НСЗУ сейчас предстоит большая работа по разъяснению предстоящих изменений, и не только о позитивных моментах. Речь будет идти о нормировании и приоритетах. Нам придется говорить о том, что эндокринолог не выписывает таблетки для снижения сахара при диабете 2-го типа, потому эндокринолог должен заниматься более сложными случаями, например - помпой для инсулинозависимых пациентов, а рецепты на сахаропонижающие препараты могут выписать врачи "первички".

У нас сейчас очень много трансформаций, которые очень многими людьми воспринимаются неоднозначно, и нам нужно стараться в этом политическом водовороте не скатиться в популизм. Все хотят простых решений для сложных проблем, но так не бывает. Нам предстоит сильно измениться, но меняться никто не любит. Но это единственный шанс идти дальше, а не деградировать. Это путь к цивилизованной и пациенториентированной системе охраны здоровья.

ЕЩЕ ПО ТЕМЕ

ПОСЛЕДНЕЕ