Замминистра здравоохранения А.Линчевский: "Мы настолько насытили рынок, что сейчас проблемы со стентами нет"
Эксклюзивное интервью заместителя министра здравоохранения Александра Линчевского агентству "Интерфакс-Украина"
Как вы оцениваете эффективность программы создания сети реперфузионных центров и безоплатного стентирования при остром инфаркте миокарда?
Мы ориентируемся на отзывы профессиональной общественности, кардиологов.
Кардиологи очень поддерживают, ведь такого никогда не было – потребность в стентах покрыта полностью, несмотря на небывалый рост количества стентирований. Если раньше в Украине было 100 манипуляций/стентирований на 1 млн человек населения, то сейчас - 220 на 1 млн населения, т.е. стенты "по скорой" теперь ставят в два раза чаще, чем раньше. И это показатель, которого мы достигли всего за полтора года работы программы. В некоторых регионах – Одесса, Винница, Ивано-Франковск, Черкассы - он доходит до 300 на миллион, это фактически соответствует европейскому уровню. Мы очень рады, что информация об успехе этой программы вышла за рамки Украины, о ней даже писал "Нью-Йорк Таймс".
Но важно не только это, важно, что на пути развития кардиологии Украина, фактически, перескочила этап медикаментозной реперфузии, когда тромб ликвидируется медикаментозно, путем введения очень дорогих препаратов, стоимость которых $1000 и выше. Этот метод лечения имеет много недостатков, его сложно преобразовать в госпрограмму из-за особенностей организации бюджетных закупок. Нам удалось перешагнуть его и сразу войти в суперсовременную технологию оказания помощи при инфаркте – стентирование. Мы очень довольны.
Приходилось слышать от практикующих медиков, что в настоящее время стентов действительно много …
К счастью, мы настолько насытили рынок, что сейчас проблемы со стентами нет. Сейчас главное в развитии программы не стенты, а соблюдение технологии оказания медпомощи и развитие сети реперфузионных центров. Например, если мы ставим ангиограф в Мариуполе, врачам там нужно научиться с ним работать, освоить эти новые технологии. В результате в Мариуполе в целом повышается уровень оказания медпомощи. Наличие ангиографа создает вокруг себя целую инфраструктуру современной эффективной кардиологической медпомощи.
Случай из жизни: у моего знакомого в мае случился инфаркт. Ему поставили стент в одной из киевских государственных клиник (Институт сердца) за 36 тыс. грн. Почему с пациентов продолжают брать деньги?
Требовать деньги у пациента за стентирование в экстренных случаях - это не только аморально, это и нарушение законодательства. Это одна из основных наших претензий к Институту сердца, там откровенно обманывают пациентов. Мы это видим и знаем. Когда этим летом Счетной палатой проводился аудит Института сердца, мы сообщили об этом аудиторам и написали свои замечания, и говорили, что мы видим и знаем случаи, когда стенты, закупленные государством, которые должны были быть установлены пациентам бесплатно, ставились за деньги. Однако, официальных жалоб на такие ситуации в основном не следует. Это легко объясняется тем, что люди, пережившие инфаркт, боятся начинать такие разбирательства, так как, возможно, им придется снова вернуться за помощью в Институт сердца, например.
А есть какая-то система контроля за закупленным стентами?
Такая система формируется.
Цифра 220 стентирований на 1 млн населения, показывает, что количество манипуляций/стентирований выросло более чем в два раза. Это стало возможным благодаря действию двух составляющих: первая - это наличие стента, вторая – наличие ангиографа и умеющих на нем работать врачей. Мы покупаем стент, мы покупаем ангиограф, врач обучается и начинает эту процедуру делать. Но важно, чтобы развивалась сама сеть реперфузионных центров, а развитие сети поначалу идет не так быстро, как хотелось бы.
Программа софинансируется из двух источников: госбюджет и местные бюджеты. В настоящее время правительство выделило 150 млн грн. Затем деньги должны выделить областные бюджеты, местные советы должны были принять решения, местные департаменты должны были объявить тендер, провести закупку через ProZorro. Тут есть нюанс: местные советы при этом часто не учитывали, что помещение нужно подготовить к установке ангиографа, а для проведения ремонта нужно также выделить деньги и провести это решением сессии местного совета. Хочу подчеркнуть, что речь не идет о каком-то косметическом ремонте. Помещения, где установлен ангиограф, должны отвечать высоким требованиям, в том числе и радиационного обеспечения. Для местных советов это достаточно новая практика, поэтому закупленное оборудование в некоторых регионах стоит в коробках и ждет.
Тем не менее, на сегодня центры, где уже ставят стенты по программе, уже открыты в Мариуполе, Чернигове, Коломые, Черкассах, Ковеле.
Мариуполь - это большой город, Черкассы большой город, там необходимость создания реперфузионного центра понятна, но нужен ли он был в Коломые?
Да. Он будет обслуживать весь юг Ивано-Франковской области, откуда долго ехать до областного центра, мы не можем покрыть одним центром в Ивано-Франковске всю область, там нужно два центра. Мы смотрели на это с точки зрения времени доезда до больницы, поэтому, несмотря на то, что в Коломые маленькая больница, там нужен ангиограф.
Точно так же еще один реперфузионный центр нужен в Червонограде (Львовская обл.), перекрыть Львовскую область мы можем тремя центрами, обеспечив двухчасовой доезд.
Прежде чем мы определяем город, мы получаем от местных властей подтверждение, что они готовы принимать участие и софинансировать его именно там. Часто, правда, потом приходится напоминать и им, звонить, подгонять. Но это децентрализация, местная власть работает так, как она считает нужным.
Сейчас мы достигли показателя более 200 стентирований на 1 млн населения, это реально круто, но нужно больше, нужно 300. Есть области, где система хорошо налажена, где кардиологи сотрудничают со "скорой", в Одессе, в Черкассах. Черкассы - это почти кардиологическая Европа, там для пациентов уже заметна эффективность программы и что им стент ставят безоплатно. Но хотелось бы, чтобы точно так же это ощутили пациенты по всей Украине, чтобы они четко знали: если случается инфаркт и пациенту срочно необходимо стентирование, стент ставят бесплатно.
Вы сказали о важности сотрудничества со "скорой". Насколько успешно или не успешно развивается такое сотрудничество?
"Скорая" должна знать, куда везти пациента с таким инфарктом, и там, где программа работает, "скорая" это знает. Это снова вопрос, на который необходимо обратить особое внимание местной власти. Мы, Минздрав, намеренно оставили выбор за теми, кто в критический для пациента момент находится с ним, на месте событий. Нужно, чтобы "скорая" своевременно диагностировала инфаркт и доставила пациента в реперфузионный центр. "Кардиологический" приказ Минздрава №1181 от 28.09.2017 позволяет скорой принимать такое решение и везти пациента не в ближайшую больницу, а туда, где есть ангиограф. Этот нормативный акт со стороны Минздрава мы обеспечили, создали и утвердили прямой маршрут пациента.
Конечно, где-то еще бывают случаи, когда пациента с инфарктом привозят в ближайшую райбольницу вместо той больницы, где есть ангиограф. Но нормативная база для того, чтобы своевременно снять кардиограмму, увидеть инфаркт и отвезти пациента туда, куда надо, уже есть. Еще раз подчеркну: везти "скорая" обязана не в ближайшую больницу, потому, что там пациент может умереть без необходимой медицинской помощи, а именно в реперфузионный центр.
Минздрав отслеживает, как расходуются стенты, закупленные за средства госбюджета?
Как контроль работает сейчас: мы знаем о количестве стентов, которое мы выдаем на область, областные департаменты здравоохранения предоставляют нам информацию о том, сколько инфарктов было и сколько стентов поставлено. Мы понимаем, что тут возможен обман со стороны нечистых на руку чиновников или руководителей медучреждений, так как в режиме реального времени мы не можем проконтролировать, как расходуются стенты. Однако параллельно существует еще одна система контроля: мы подписали меморандум с Ассоциацией интервенционных кардиологов (АИК), которая создала свой собственный реестр манипуляций/стентирований, куда заносится каждое первичное стентирование. Таким образом, мы ведем параллельный подсчет силами врачебного сообщества.
Насколько совпадают или не совпадают официальные данные и данные ассоциации? В каких областях совпадают, а в каких-то нет. В каких не совпадают? В частности, мы видим искаженную информацию по Институту сердца в Киеве, о котором уже вспоминали в этом интервью.
Несовпадения данных в некоторых клиниках могут объясняться тем, что если они будут сообщать о реальном количестве пациентов, то это сильно ударит по ее заработкам, она не сможет продавать те стенты, которые обязаны быть бесплатными для пациентов.
Данные АИК отражают всю Украину?
Да. Это онлайн-реестр манипуляций. Кардиологи делают манипуляцию/стентирование и вносят ее в реестр.
Может ли быть так, что кардиолог сделал манипуляцию и не внес ее? Может ли он вносить некорректные данные о количестве манипуляций?
Теоретически да. Но важно понимать, что мы тесно сотрудничаем с врачебным сообществом, с клиниками, с производителями стентов, все они заинтересованы в объективной информации.
Мы изучаем возможность внедрения такой системы контроля, которая не будет зависеть от субъективного фактора, чтобы по номеру изделия медназначения (ИМН) - стента - можно было бы отследить, где, когда и кому он был поставлен. Мы предполагаем, что со временем такое отслеживание будет осуществляться через систему eHealth.
Сейчас Минздрав ввел систему справедливого распределения стентов, которая предусматривает, что стент и расходные материала следуют туда, где выполняют манипуляцию в экстренных случаях. Есть соответствующий юстированный приказ, регулирующий обеспечение стентами именно тех больниц, в которых возможны такие манипуляции. В этой системе нет места плановым стентированиям - только стентирования в первые часы инфаркта. Чтобы получить стенты, больница должна ставить их пациентам "по скорой". Даже если в какой-то области есть два центра, в одном из которых ставят больше по скорой, а в другом - больше плановых стентирований, то закупленные за средства госбюджета стенты идут туда, где их ставят "по скорой". Для этого применяется специальная формула расчета объема поставок стентов. Это позволяет обеспечивать клиники и реперфузионные центры стентами независимо от подчинения, независимо от того, ведомственная ли это больница, районная или военный госпиталь - центр, куда поставляются стенты для экстренных стентирований, должен принимать всех граждан. Стенты не должны лежать где-то на складе.
Как клиники отчитываются за использование стентов?
Например, Институт сердца, где по скорой ставят около 500 стентов, отчитывается за 1000. Мы это проверили, указали в своих документах, Счетная палата это увидела. Это беспрецедентная ситуация, когда лечебное учреждение обманывает в таких масштабах. Комиссия Минздрава выявила обман, нецелевое использование стентов: стенты фактически забирались у пациентов, которые поступили по скорой, и ставилась плановым пациентам. Эти факты подтверждены протоколом заседания Счетной палаты, когда руководитель клиники говорил об этом вслух: "Да, я это делал". Это беспрецедентная ситуация в принципе, когда клиника "дописывает" и руководитель откровенно обманывает. И параллельная система подсчетов через реестр помогает это видеть.
Но ведь Институт сердца также получает стенты по городской программе, поэтому они могут отчитываться за большее количество стентирований…
Администрация города получает на Киев определенное количество стентов и дальше она должна их распределить справедливо по количеству манипуляций. В Киеве пять медучреждений, в которых делают стентирование. Есть три института Академии меднаук - институт им.Стражеско, институт им.Амосова, институт им.Шалимова, и две клиники - Александровская больница и Институт сердца. Если киевская городская власть не будет распределять стенты справедливо, где-то будет избыток, а кому-то не хватит. Очень важен контроль городских властей. Мы столкнулись с этим и сделали замечания.
Онлайн-реестр манипуляций дает нам возможность выявить проблемы, отреагировать и исправить ситуацию.
В отчете за август 2018 года Счетная палата утверждала, что передача закупленных за госсредства стентов на программу стентирования по скорой блокирует программу планового стентирования и профилактики. Прокомментируйте, пожалуйста.
Это безосновательная критика и мы высказали свои замечания относительно этого. Стент за счет государства сегодня — не средство профилактики, а помощь в тяжелой ситуации. Мы исходим из принципа социальной справедливости: государство помогает пациентам, которые очень уязвимы, чья жизнь в момент инфаркта находится под серьезной угрозой. В этот момент пациент не может обеспечить себя стентом и вообще не может принимать какие-либо экономические решения, он остро нуждается в срочной медицинской помощи. Государство заботится о спасении жизни таких пациентах, рассчитывает годовую потребность в стентах, закупает их в необходимом для экстренных случаев количестве и следит за целевым использованием этих медизделий. Это действующее правило. Стент вообще не может быть средством профилактики, так как профилактика инфарктов – это, прежде всего, здоровый образ жизни, правильное питание и регулярный прием препаратов, а не профилактическое стентирование.
Получается, что плановое стентирование должно быть за деньги пациента?
Или за деньги местных властей, или за деньги пациента, или, например, за деньги страховой компании. Все эти три пути легальные и законные.
Как вопрос проведения планового стентирования рассматривается в контексте медреформы, реформы системы амбулаторной медпомощи?
Сейчас обсуждается механизм обеспечения. Например, плановое стентирование может обеспечить местный бюджет, мы не против. Местные власти могут принять такое решение и обеспечивать потребность в плановых стентированиях за средства местного бюджета.
Но ведь Минздрав формирует тот перечень медуслуг, которые будут покрываться за средства госбюджета. Почему бы не включить в этот перечень плановое стентирование?
Ответ на этот вопрос появится к 2020 году, когда изменения системы финансирования медицинской помощи коснутся высокоспециализированных медучреждений. Пока же эти вопросы могут решать местные власти, их полномочия позволяют им принимать решения и закупать для своих жителей стенты и ставить их планово. Минздрав как центральный орган власти должен обеспечивать базовые потребности: жизнь человека с инфарктом должна быть спасена, поэтому мы должны обеспечить такие случаи стентами. Вот это наша работа.
Сколько денег выделено на закупку стентов на 2019 год?
Достаточно, чтобы покрыть потребность в стентах. Сегодня пациенты с острым инфарктом миокарда, которым немедленно необходимо поставить стент, на 100% обеспечены расходными материалами. Для сравнения, за средства госбюджета в 2018 году планируется закупить стентов на $1,7 млн, а в 2015 году эта сумма едва достигала $1,2 млн. На следующий 2019 год бюджет по программе сердечно-сосудистых заболеваний запланирован еще больше.
Когда из Украины уйдут международные организации, которые проводят закупки, тот же Crown Agents, который закупает стенты, сможет ли национальное закупочное агентство обеспечить такой же уровень цен и общения с производителями?
Задачи Централизованного закупочного агентства - не только обеспечить эффективность закупок на уровне профессионализма, заданном международными организациями, но и поднять профессиональный уровень и эффективность закупок за местные бюджеты. Известный факт, что стенты, закупаемые за средства местных бюджетов, бывает, стоят в несколько раз дороже, чем их покупает государство централизованно. Центральное закупочное агентство сможет помогать местным закупщикам покупать эффективнее за счет ряда инструментов, среди которых, например, рамочные соглашения. Такие соглашения позволят объединить заказы разных больниц по всей стране в один: агентство соберет потребность с тех регионов, которые захотят воспользоваться преимуществами централизации, и общее количество объединит в единый слот. Это позволит снизить цену за счет объема и каждой области закупить больше стентов за те же деньги.