Коли кліщ уже "забутий", а хвороба – ні: про пізні стадії лайм-бореліозу
Ольга Голубовська, лікар-інфекціоніст, професор, доктор медичних наук, заслужений лікар України
Сьогодні дуже багато людей скаржаться на те, що кліщів стало значно більше. І це дійсно так – ми бачимо це і в практиці. Про профілактику укусів, про те, як правильно одягатися, як оглядати себе після прогулянок і що робити в перші години після укусу, вже дуже багато говорили і писали. Але я хочу підняти іншу, не менш важливу тему – те, як кліщові інфекції можуть проявлятися пізніше і як їх не пропустити.
Чому це важливо? Тому що дуже часто ми всі орієнтуємося на класичну картину – укус кліща, потім кільцеподібна еритема, і далі вже лікування. Але на практиці все значно складніше. Еритема є далеко не завжди. І більше того – іноді людина взагалі не пам’ятає, що її кусав кліщ.
Я хочу звернути увагу колег різних спеціальностей і пацієнтів: хвороба Лайма – це не тільки про шкіру. Це системне захворювання, яке може проявлятися через ураження серця, нервової системи, суглобів. І саме тут виникає найбільша кількість помилок.
Наприклад, кардіологи. У нашій практиці досить часто зустрічаються так звані лайм-кардити. І це не щось екзотичне. Це можуть бути порушення провідності серця – атріовентрикулярні блокади різного ступеня, аж до третього, найважчого.
Я наведу реальний клінічний випадок. Молода жінка, трохи за 30 років. Абсолютно здорова, працююча, ніяких серйозних хвороб у неї не було. Вона не пам’ятала укусу кліща, у неї не було жодної еритеми. Вона просто почала відчувати періодичні запаморочення. Як це часто буває, не звертала на це уваги – списувала на втому, недосип. І закінчилося це тим, що вона втратила свідомість. Її госпіталізували, і ми виявили у неї атріовентрикулярну блокаду третього ступеня. Повне серологічне підтвердження бореліозу. Після курсу антибактеріальної терапії вона одужала. Ось вам приклад – без еритеми, без класичного початку.
Тому дуже важливо, щоб лікарі, особливо кардіологи, ставили просте питання: чи були якісь незрозумілі симптоми останнім часом? Перебої в роботі серця? Запаморочення? І при необхідності робили не тільки стандартну ЕКГ, а й добове моніторування, тому що такі порушення не завжди "ловляться" одразу.
Те саме стосується неврологів. Є таке поняття, як нейробореліоз. Він може проявлятися, наприклад, парезом лицевого нерва. Людина прокидається – і в неї "перекосило" обличчя. І це не завжди інсульт. У таких випадках потрібно думати ширше. Ми мали пацієнтів, у яких не було класичних менінгеальних симптомів, але при проведенні люмбальної пункції виявлявся запальний процес у спинномозковій рідині. Це так званий синдром Баннварта. І це також може бути проявом хвороби Лайма.
Звичайно, у таких ситуаціях діагностика складніша. Потрібно оцінювати клініку, анамнез, результати досліджень – як крові, так і ліквору. Але навіть якщо немає повного лабораторного підтвердження, а клінічна картина підходить, ми маємо право розглядати це як можливий випадок і лікувати відповідно.
Окрема складна тема – пізні стадії захворювання. Тут часто виникає питання: як відрізнити, наприклад, лайм-артрит від ревматологічного захворювання? І відповідь не завжди проста. Інколи це можливо лише за допомогою серології. Але й тут є нюанси. При хронічних формах антитіла можуть не зростати або зростати незначно. А іноді, навпаки, ми бачимо позитивні аналізи через перехресні імунні реакції.
І виникає ситуація, коли ні інфекціоніст, ні ревматолог не можуть впевнено сказати, що це саме їхній діагноз. Це той самий "перехрест" у медицині, який зараз зустрічається все частіше. І тоді іноді ми змушені приймати рішення навіть про пробне лікування – але це завжди дуже зважене рішення, не для всіх підряд.
Якщо ж говорити про лікування, то в пізніх стадіях воно, безумовно, проводиться антибактеріальними препаратами. Перша лінія – це ті засоби, які добре проникають всередину клітин, тому що збудник має здатність "ховатися". Це, зокрема, доксициклін, азитроміцин, захищені пеніциліни. Вони діють безпосередньо на борелії, якщо ті ще не перейшли в "прихований" стан.
Тривалість лікування залежить від стадії захворювання. За класичними міжнародними рекомендаціями, доксициклін призначають приблизно на 10 днів, азитроміцин або амоксицилін – на 14 днів. Якщо мова йде про ураження нервової системи, тобто нейроінфекцію, застосовуються цефалоспорини, і курс може тривати до місяця.
Але тут є нюанси. Є підходи, які передбачають більш персоналізоване лікування, коли схему обговорюють із пацієнтом і при необхідності комбінують препарати. Це пов’язано з тим, що борелія – це спірохета, і якщо її не знищити повністю, вона може "сховатися" і згодом, через рік або навіть кілька років, знову проявитися у вигляді рецидиву або хронічного процесу, наприклад артриту чи ураження серця.
У складних випадках, особливо якщо мова йде про тяжкі або пізні форми, лікування може бути тривалішим і іноді включати комбінації препаратів. Але тут я хочу підкреслити: такі рішення повинні бути дуже чітко обґрунтовані. Є схеми, де лікування триває місяцями, але це не стандарт і не те, що потрібно всім підряд.
Особливу увагу потрібно звертати на пацієнтів, які могли інфікуватися за кордоном, зокрема у США. Там циркулюють більш вірулентні збудники, які швидше "ухиляються" від імунної відповіді і лікування, формують біоплівки, ховаються в клітинах. Я мала пацієнта, який переніс бореліоз у США, а через кілька років звернувся з важким станом і високою температурою. Ми не могли однозначно сказати, чи це була реінфекція, чи рецидив, але лікування було значно складнішим – з використанням кількох антибіотиків і тривалістю близько двох місяців.
Окрема тема – контроль аналізів після лікування. Дуже часто пацієнти запитують, коли потрібно повторно здавати аналізи. І тут важливо розуміти: якщо ми лікуємо ранню стадію, антитіла можуть взагалі не сформуватися у високих титрах, тому що збудник знищується дуже швидко. Це так званий серонегативний варіант перебігу. Тому постійно "ганяти" аналізи без наявності симптомів не має сенсу. Ми лікуємо не аналізи, а клініку.
Більше того, існують ситуації, коли людина могла перенести інфекцію навіть непомітно, субклінічно. У неї можуть визначатися антитіла, але жодних симптомів немає. І тут теж не потрібно автоматично призначати лікування. Але такі випадки потребують уваги, тому що саме після субклінічного перебігу іноді можуть розвиватися пізні форми захворювання.
У медицині завжди потрібно пам’ятати: те, що ми бачимо – це лише верхівка айсберга. Значна частина процесів залишається "під водою". І в випадку кліщових інфекцій це особливо актуально. Саме тому так важливо поєднувати клінічне мислення, досвід і обережність у прийнятті рішень.
І ще раз хочу підкреслити: у нашому регіоні, на відміну від США, перебіг частіше менш агресивний, і в більшості випадків ці інфекції добре піддаються лікуванню. Але тільки за умови, що ми їх вчасно запідозрили і правильно ведемо пацієнта. Саме в цьому і полягає головне завдання лікаря.
