Эксклюзивное интервью заместителя главы Комитета Верховной Рады по здравоохранению Олега Мусия агентству "Интерфакс-Украина"
Вопрос:Насколько необходимо реформировать систему здравоохранения? Почему? В чем заключается основная проблема существующей системы? К чему может привести ее сохранение?
Ответ: Реформирование - не совсем удачное слово. Большинство граждан воспринимает его как резкие изменения. А любые резкие изменения чреваты неприятностями и для системы, и для населения, и для тех, кто на такое пойдет. Поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять более спокойное понятие "укрепление системы".
У нас же задача все-таки более сложная. Много лет в сферу здравоохранения страны не вносились существенные изменения. Финансирование резко снизилось, а эффективность использования средств не менялась. Мы продолжаем содержать избыточные мощности стационаров, отсутствует мотивация к повышению качества обслуживания как на уровне учреждений, так и на уровне отдельного исполнителя. Кадровая политика – полный провал: пополнение давно не перекрывает убыль, возрастает удельный вес работающих пенсионеров, лучшие, наиболее активные кадры, уходят в частный сектор или уезжают за границу. Кроме того, низкий уровень качества управленческой информации из-за фальсификации статистических данных. Система очень закрыта и коррумпирована, управление крайне неэффективно.
Отражение этих проблем в работе учреждений здравоохранения ощущают практически каждый работник отрасли и пациент. Современный мир знает, что развиваться "от проблем" - это путь в никуда, это - движение, обреченное на неуспех. Успех - это движение к цели, к видению идеального будущего. Общеизвестно, к чему может привести отсутствие изменений, - это разрушение и смерть! В природе все, что не развивается, - гибнет. Поэтому нужно не дыры латать, а планомерно строить новую национальную модель здравоохранения.
Вопрос:Сколько времени должна занять медицинская реформа?
Ответ: По большому счету, она не должна заканчиваться никогда. Наука и практика лидеров идет впереди и непрерывно дает новые ориентиры для движения вперед.
Нам есть чему поучиться хотя бы у наших соседей из Восточной Европы. Еще не все понято и оценено из опыта эксперимента реформирования медицины в пилотных регионах. Кстати, Европейское бюро ВОЗ расценивает опыт "пилотов" в целом как правильный, но не завершенный в силу недостаточной продолжительности. Ведь известно: даже если реформа эффективна и охватила большую часть системы, это позитивно отражается на показателях здоровья не ранее чем через пять лет.
По оценкам экспертов, на формирование основных элементов новой национальной системы здравоохранения может потребоваться до пяти лет. Темп частично зависит и от финансирования реформ. Но говорить, что реформа зависит только от ресурсов, тоже неправильно. Многие задачи, как например, разработка законодательства, подготовка кадров, научное обоснование шагов реформы, не требуют значительного финансирования. А, скажем, оптимизация структуры стационарного сектора даже позволяет перераспределять и более эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Попытаться такую махину развернуть быстро – гарантированно отправить ее на дно.
Предлагаемая нами Концепция построения новой национальной системы здравоохранения и план действий по ее реализации предусматривают временной период от пяти до 10 лет. Даже на введение известного всем медицинского страхования нужна отсрочка приблизительно два-три года после принятия соответствующего закона и упреждающих изменений налогового законодательства.
Также после принятия плана по реформированию одним из главных условий его успешной реализации является упреждающая информационно-разъяснительная работа как среди населения, так и среди медработников. Только в случае понимания и участия в реформировании всех сторон отрасли (государства, врачей, фармсектора, пациентов, общественных организаций) таким реформам гарантирован успех. На все это, естественно, необходимо не очень ограниченное время.
Вопрос: Как вы оцениваете возможную конкуренцию между частной и государственной медициной? Нужно ли ограничивать перечень услуг, которые могут предоставлять частные медицинские учреждения?
Ответ: Частный сектор в большинстве стран охватывает лишь небольшую часть рынка медицинского обслуживания. Правильность преобладания государственного сектора в социальной сфере доказана многими примерами и исследованиями. Но сегмент частного сектора, конечно же, может и должен быть значительно, в разы, расширен. Прежде всего, это касается высокотехнологичных услуг, высоких стандартов сервиса. Наша задача - содействовать снижению цен на такие услуги, возможно, путем налоговых преференций для медицинского бизнеса. И никаких ограничений для частных поставщиков медуслуг по номенклатуре. Учреждения здравоохранения всех форм собственности и хозяйствования должны быть уравнены в праве получить госзаказ. Только равные права и живая конкуренция между частными и государственными медучреждениями могут гарантировать украинскому пациенту лучшее качество медицинской помощи, а медработникам - достойную заработную плату.
Однако правила такой работы еще не отработаны, законодательство - в стадии разработки. Безусловно, в этом нам может помочь положительный европейский опыт. Уверен, что перспектива и большое будущее в Украине есть и у частно-государственного партнерства, как в вопросах строительства больниц, так и во внедрении новых современнейших медицинских технологий.
Вопрос: Нужно ли предоставлять возможность государственным лечебным учреждениям оказывать платные медицинские услуги? Какие это могут быть услуги? Кто и как должен формировать цену на медуслуги госклиник?
Ответ: Сегодня это один из ключевых вопросов. Государственные гарантии медицинского обслуживания и возможности адекватно эти гарантии финансировать не сбалансированы. Население сегодня оплачивает более половины потребностей отрасли из собственного кармана. Это и коррупцией язык не поворачивается назвать – без этих платежей отрасль давно бы перестала существовать. Если запретить подобное дофинансирование – лучшие врачи уедут, технологии остановятся. Да что там - простой аппендицит без перевязочных материалов и скальпеля не сделаешь.
Бюджетных денег хватает только на неадекватно низкую зарплату, воду в кранах и свет в лампочках. Это результат несогласованности 49 и 95 статей Конституции. Необходимо легализовать доходы учреждений и медиков. Но сделать это можно ой как по-разному. ВОЗ предупреждает: нерегулируемая коммерциализация здравоохранения приводит к крайне негативным последствиям.
Систему здравоохранения "отпускать" нельзя как минимум пока не сформированы тарифы на медицинские услуги и не обусловлены четкие гарантированные государством минимумы бесплатной медицинской помощи. А это задача на не менее, чем несколько лет. Что бы там ни говорили "эксперты", которые в этом ничего не смыслят, - никому в мире не удалось провести реформы быстро. Сегодня важно решить вопрос принципиально - куда мы движемся - и разрабатывать гарантированный объем медицинской помощи (что тоже за полгода-год да еще при отсутствии тарифов не сделаешь). Думаю, можно рискнуть - ввести оплату, например, за гостиничные услуги. Оплачивают же пациенты коммуналку и питание, когда находятся дома. Одновременно нужно понимать, что гостиничные услуги при родах - это не "полежать, поесть, погреться", это часть необходимого обслуживания.
Не исчерпаны возможности государственно-приватного партнерства. В этой сфере у нас законодательство слишком рамочное, не имплементированы важнейшие европейские нормы. Частные инвестиции в государственные и коммунальные учреждения не защищены, процесс практически не идет.
Далеко не исчерпаны возможности добровольного медицинского страхования – его емкость в Украине, согласно мировому опыту, в 5-10 раз больше, чем сейчас. Сегодня, возможно, нужны определенные протекционистские меры, чтобы отдельные люди и корпоративные клиенты больше страховали свое здоровье в частных страховых организациях. Я не имею в виду, что нужно позволить ь частным страховщикам распоряжаться бюджетными средствами. Кто бы что нам не рассказывал, доказано: это конртпродуктивно, неэффективно. Мы не можем себе позволить из нынешнего и так скудного бюджета обеспечить еще и прибыль страхового бизнеса, а также расходы на содержание аппарата, которые выше чем в бюджетной системе, в 4-5 раз.
В этом вопросе нет простых и очень быстрых решений. В перспективе, когда уравняются права государственных и частных клиник, когда государственные клиники будут иметь статус неприбыльных, некоммерческих, возможно и предоставление ими платных медицинских услуг. Перечень подобных услуг и их цена обязательно должны находиться под контролем государства и местных органов власти.
Вопрос: Как вы видите возможность привлечения инвестиций в сферу здравоохранения? Нужно ли это или здравоохранение должно развиваться за счет государственного или местного бюджета?
Ответ: Первый источник – частные инвестиции, здесь необходимо новое законодательное поле. Будем над этим работать.
Второй источник – местные бюджеты. Здесь должен быть баланс между централизацией и децентрализацией, т. н. диалектическое "взаимодействие и борьба противоположностей" (кто изучал философию, помнит). Роль государства – обеспечить равную доступность и качество медицинского обслуживания повсеместно. Так называемый "государственный стандарт". Нельзя лишить медицинской помощи жителей даже депрессивных городов, сел и районов только потому, что там идет быстрая депопуляция. Поэтому финансы здравоохранения должны объединяться на максимальном уровне и распределяться равномерно – так работает вся Европа. Контроль качества - тоже функция в первую очередь государственная, хотя в некоторых странах его контролируют и профессиональные врачебные корпорации. Одновременно у местного самоуправления должно быть право и возможность дополнительно финансировать здравоохранение, в т.ч. инвестировать в развитие технологий, материально-технической базы, усиление кадрового потенциала, профилактические программы и т. д.
Третий источник – это инвестиции международных организаций. Европейский Союз немало помогал новым членам в развитии социальной сферы. Мы тоже можем рассчитывать на такую помощь. Но тут важно, чтобы политика в здравоохранении была быть понятной, прозрачной и прогнозируемой. Для этого она должна быть хотя бы задекларирована и корреспондироваться с рекомендациями ВОЗ, Всемирного банка, европейской практикой, результатами доказательных исследований. А вот этого как раз у нас пока и нет.
Четвертым источником могут быть благотворительные фонды, меценатство, религиозные организации, добровольные благотворительные взносы самим учреждениям здравоохранения. Здесь необходимо особо подчеркнуть: все эти взносы должны быть исключительно добровольными и никоим образом не влиять на предоставление или непредоставление медпомощи, а не так, как происходит сейчас – условно добровольные взносы, а по сути, оплата за медицинские услуги. Также должен быть контроль за использованием взносов. Эти вопросы тоже нужно четко отрегулировать в законодательном и правовом аспекте.
Вопрос: Как вы оцениваете деятельность Минздрава по реформированию системы здравоохранения? Какие действия/шаги вы считаете правильными, какие - неправильными? Что, по вашему мнению, нужно сделать Минздраву и что он не делает?
Ответ: Сейчас ситуация с оценкой работы Минздрава приобрела даже скандальный характер. Уже два комитета Верховной Рады – по здравоохранению и по борьбе с коррупцией - приняли решения о неудовлетворительной работе министерства. По поручению премьера проводится служебное расследование о бездеятельности руководства Минздрава. Непрофессионализм и непрозрачность кадровой политики в министерстве вызывают у подавляющего большинства общества полное недоумение.
Ни одного принятого документа относительно реформирования ни в Кабмине, ни в Минздраве до настоящего времени нет. Как можно оценивать то, что просто отсутствует? Красивые картинки и рассказы о все более прекрасных наших перспективах уже никого не впечатляют. Законопроекты, которые были столь широко и эффектно анонсированы в прессе как настоящая реформа, свелись к изменениям нескольких статей в "Основах законодательства о здравоохранении" и в правках одного-двух слов в еще нескольких законах. Предлагаемый законопроект затрагивает исключительно одну хотя и важную, но маленькую часть системы здравоохранения – статус медицинских учреждений.
Предлагаемые изменения в результате реализации ничего, кроме неприятностей, не несут. Отброшены все наработки предыдущих лет. Вместо этого предлагается просто отпустить систему в свободное плавание. Для продвижения этой идеи используются модные тезисы – о свободе больниц в зарабатывании и использовании бюджетных средств, "деньги идут за пациентом", гарантии - незащищенным слоям населения (я уже говорил, как это получилось в Грузии). При этом умалчиваются предостережения Всемирного банка и ВОЗ относительно огромных рисков для отрасли и населения, да что там говорить – для всей страны, ведь просчеты власти в здравоохранении - это отличный повод расшатать, разбалансировать всю систему власти. А впереди - выборы.
Поэтому нужно, прежде всего, вернуться к Концепции построения новой национальной системы здравоохранения, наработанной в 2014 году, стратегии и плану ее реализации. Начинать целесообразно с определения модели здравоохранения, общих принципов и видения перспектив. Любой вырванный из контекста шаг может оказаться или преждевременным или даже не в ту сторону. Сейчас Минздрав декларирует интенсивную работу над новым законом о медицинском страховании. Их предыдущие наработки вселяют опасения, что эта инициатива будет того же качества. А если речь идет только о том, чтобы поделиться бюджетными деньгами с частными страховщиками, это будет просто прикрытое лозунгами воровство.
Вопрос: Нужно ли проводить реорганизацию Минздрава?
Ответ: Конечно, нужно. Но сначала необходимо изменить его функции. Пока функции не изменены, любые реорганизации – это не более чем перетасовка кадров по должностям или метод "на выход" для неугодных. В то же время, бесспорно, нуждаются в усилении такие направления, как координация реформы, общественное здравоохранение, первичная помощь, управление качеством, информационно-комуникационное обеспечение. Сестринство вообще не имеет своего "начальника", хотя во всех европейских странах оно мощно представлено на всех уровнях управления. Конечно, должны уйти из Минздрава и закупки.
Часть функций должна быть передана организациям профессионального самоуправления врачей, медсестер, провизоров. Нами, кстати, подготовлен первый из необходимых в этом направлении законопроектов – "О врачебном самоуправлении". Предприятия, которые работают на медицинском рынке, должны иметь возможность создания саморегулирующихся объединений с передачей им некоторых регуляторных функций министерства. Такой подход используется в большинстве демократических стран мира.
При назначении кадров на высшие руководящие должности в министерстве необходимо, наконец, исключить квотный партийный принцип. Нужно ввести по всей вертикали переаттестацию руководителей и назначать их по результатам прозрачного конкурса с обязательным участием общественности. Необходимо скорее завершить процесс люстрации.
Новая структура Минздрава, в первую очередь, должна соответствовать новым функциям. Переход на электронный документооборот, электронный реестр пациентов и ограничение личных контактов с чиновниками даст возможность минимизировать коррупционную составляющую работы ведомства.
Вопрос: Как вы оцениваете действия Минздрава/правительства по регулированию фармрынка?
Ответ: По состоянию на сегодня считаю эту сферу наиболее коррумпированной как государственными чиновниками, оставшимися от предыдущей власти, так и новыми, назначенными уже в послемайданный период, которые быстро освоили старые схемы предшественников. "Крышевание" фармацевтического бизнеса и особенно его регулирования происходит на самых верхушках украинской власти.
Яркое свидетельство тому – очередная попытка монополизировать фармрынок. Свести регистрацию медикаментов, лицензирование, контроль качества и все проверки в едином государственном органе-монополисте. Идея со времен пресловутого Азарова продолжает жить и процветать в стенах нового Кабмина.
Непродуманное введение правительством референтного ценообразования при госзакупках медикаментов и изделий медицинского назначения на сегодня практически парализовало закупку медикаментов во всех больницах в стране. И Минздрав вместо отмены неуклюжего постановления и обещаний решить этот вопрос еще в марте до сегодняшнего дня неспособен предложить необходимые решения для выхода из паралича.
Ликвидация правительством Госслужбы по лекарственным средствам и отсутствие на протяжении более полугода новой структуры, которая бы перебрала на себя ее функции, привело к очередному коллапсу на фармрынке.
Убежден: демонополизация, деоффшоризация, понятные, прозрачные, одинаковые для всех участников рынка правила игры и саморегулирование будут способствовать скорейшему продвижению украинской фармации в ряды европейской. Вмешательство правительства и Минздрава здесь должны быть минимизированы и касаться исключительно регулирования общих правил игры и разработки методических рекомендаций.
Во многом разрешить существующие проблемы в фармотрасли позволит принятие новой редакции закона "О лекарственных средствах", полностью адаптированного к директивам ЕС. Такой законопроект уже зарегистирован в Верховной Раде, сейчас он проходит процедуру согласований, на его принятие есть политическая воля парламентского комитета по здравоохранению.
